Гистероскопия у пациенток с бесплодием: опыт использования противоспаечных барьеров

Цель: Оценка эффективности применения противоспаечного внутриматочного барьера «Антиадгезин» при проведении гистероскопических операций у больных с бесплодием.
Материалы и методы: Было проведено обследование и хирургическое лечение 331 пациентки с бесплодием и внутриматочной патологией: с субмукозной миомой матки (n=100), внутриматочной перегородкой (n=152) и внутриматочными синехиями (n=79). По окончании оперативных вмешательств в 114 случаях использовался противоспаечный барьер «Антиадгезин». Через 3 месяца при УЗИ оценивали состояние полости матки (наличие или отсутствие внутриматочных синехий) и разрешали планирование беременности. Пациенткам, включенным в исследование, проводилось лечение бесплодия в протоколе ЭКО/ИКСИ с контролируемой стимуляцией функции яичников и переносом в полость матки нативных эмбрионов или в криопротоколе. В течение 12 месяцев после операции оценивали результаты восстановления репродуктивной функции.
Результаты. Антиадгезин был введен в 27 случаях после гистерорезектоскопической миомэктомии (миоматозные узлы II типа, количество узлов 4 и более, размеры узлов более 3 см), в 54 – после рассечения полной внутриматочной перегородки и в 33 – после рассечения внутриматочных синехий II–III степени. Осложнений при применении противоспаечного геля не отмечено. При контрольном УЗИ через 3 месяца после операции наличие синехий отмечено у 5 (18,5%) из 27 больных после миомэктомии, у 19 (35,2%) из 54 больных – после рассечения полной внутриматочной перегородки и у 14 (42%) из 33 больных – после рассечения внутриматочных синехий. Результаты восстановления репродуктивной функции оценены в течение 1 года после проведения комплексного лечения в циклах использования ВРТ. Беременность наступила у 167 (50,4%) женщин.
Заключение: Включение гистероскопии в обследование пациенток с бесплодием, особенно с неэффективными программами ЭКО в анамнезе, позволяет своевременно диагностировать и устранять внутриматочную патологию, что дает возможность повысить результативность лечения бесплодия. В настоящее время получены предварительные результаты исследования безопасности и эффективности внутриматочного использования противоспаечного барьера «Антиадгезин». Требуется проведение дальнейшего исследования с целью накопления большего числа клинических наблюдений и получения данных по восстановлению репродуктивной функции.

Вклад авторов: Козаченко И.Ф., Адамян Л.В. – концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, анализ данных, написание статьи, редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Козаченко И.Ф., Адамян Л.В. Гистероскопия у пациенток с бесплодием: опыт использования противоспаечных барьеров.
Акушерство и гинекология. 2023; 4: 147-152
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.92

Доля бесплодных браков в России достигает 17,5%; при этом половину всех форм бесплодия составляет маточная форма [1, 2]. Частота неудачных повторных протоколов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) зависит от многих факторов и, по мнению разных авторов, составляет от 10 до 52% [3–5].

Основные причины, приводящие к повторным неудачам при лечении бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), можно разделить на следующие группы: патологические морфологические изменения или хромосомные аномалии эмбрионов [1] и снижение рецептивности эндометрия, связанное с патологическими процессами в эндометрии (железистая гиперплазия, хронический эндометрит, полипы эндометрия, внутриматочные синехии) [6, 7]. В 18–50% случаев повторных безуспешных программ ВРТ имеется своевременно не диагностированная внутриматочная патология [7, 8]. Использование гистероскопии в сочетании с биопсией эндометрия и последующим комплексным морфологическим исследованием позволяет получить наиболее полную информацию о состоянии полости матки [6–9].

В одном из проведенных ранее исследований полипы эндометрия выявлены при гистероскопии у 18% пациенток, внутриматочные синехии – у 11%, субмукозная миома матки – у 8% [7]. По данным другого исследования [8], у 42,7% пациенток при проведении гистероскопии перед протоколом ВРТ были выявлены патологические изменения эндометрия; различная внутриматочная патология (субмукозная миома матки 0 и I типа до 1,5 см, неполная внутриматочная перегородка, занимающая менее 1/3 полости матки, синехии I–II степени, аденомиоз очаговый или диффузный I–II степени) – у 15,9%.

В настоящее время сохраняется противоречивость мнений относительно использования рутинной гистероскопии в ведении женщин с бесплодием. Например, в рекомендациях ESHRE указано на отсутствие необходимости гистероскопии с целью оценки состояния полости матки перед проведением ЭКО [10, 11]. С противоположной точки зрения существует мнение о важности своевременной диагностики и лечения внутриматочной патологии при предшествующих неудачных попытках ЭКО [11, 12]. В последние годы гистероскопия рекомендована при 2 и более неудачных попытках ЭКО [9, 12].

Одним из осложнений хирургических вмешательств в полости матки является образование внутриматочных синехий. Внутриматочные синехии представляют собой патологию эндометрия, при которой происходит нарушение анатомической целостности полости матки за счет образования спаек различной степени выраженности. Частота внутриматочных синехий, по данным разных авторов, колеблется от 0,3 до 21,5% [13].

Среди этиологических факторов возникновения внутриматочных синехий основным считается травма эндометрия, являющаяся результатом послеродового выскабливания, самопроизвольного выкидыша, прерывания беременности, процедуры аблации эндометрия, операций, сопровождающихся вскрытием полости матки. Немаловажным является факт зависимости от количества внутриматочных вмешательств в анамнезе; в частности, речь идет о гистероскопических операциях: степень тяжести внутриматочных синехий и вероятность рецидива прямо пропорциональны количеству внутриматочных вмешательств [14].

Использование различных методик хирургического лечения не гарантирует отсутствие рецидива, и частота его при умеренной степени составляет 3,1–23,5%, а при тяжелой – 20–62,5% случаев, что послужило основанием для поиска и внедрения методов профилактики образования внутриматочных синехий [13, 15].

Для профилактики рецидива спаечного процесса в полость матки предлагают введение гелеобразных веществ (противоспаечных барьеров), препятствующих контакту стенок и образованию спаек [13]. Кроме того, имеются сообщения о применении циклической гормонотерапии, физиопроцедур, гидролизата плаценты человека, тромбоцитарного колониестимулирующего фактора роста, эндометриальных мезенхимальных стволовых клеток в целях успешной регенерации эндометрия [16, 17].

Гиалуроновая кислота и другие антиадгезионные средства

Гиалуроновая кислота, участвующая во многих биологических процессах, таких как миграция клеток, механическая поддержка и пролиферация, является наиболее распространенным компонентом тканей человеческого организма. Использование гиалуроновой кислоты в репродуктивной хирургии получило широкое распространение в последние годы для предотвращения образования спаек [13,...

Козаченко И.Ф., Адамян Л.В.