Гистологические детерминанты попыт­ки вагинальных родов после кесарева сечения

Цель: Выявить гистологические детерминанты (специфику рубца на матке) попытки вагинальных родов после кесарева сечения (КС). Материалы и методы: Проспективное исследование проводилось в 2013–2019 гг. на базе родильных домов № 68 и № 29 г. Москвы. Отобраны 272 женщины, настаивающие на естественных родах, но повторно родоразрешенные путем КС: 182 антенатально (попытка вагинальных родов либо не предоставлялась, либо не предпринята), 90 интранатально (попытка вагинальных родов предпринята, но была прервана). Результаты: Установлена сопряженность гистологии рубца с совокупным множеством крайне разноплановых (клинико-анамнестических, ультразвуковых материнских) факторов: количеством прожитых лет, возрастом менархе, прегестационным индексом массы тела (ИМТ), числом фенотипических проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани, порядковым номером родоразрешения, интервалом между предыдущим КС и настоящей беременностью, предполагаемым весом плода, индексом амниотической жидкости, минимальной толщиной рубца, индексом резистентности правой маточной артерии перед началом родов (Wilks' Lambda=0,006; p<0,001). При предпринятой попытке вагинальных родов преобладание фиброзной ткани сопряжено с меньшим возрастом менархе, большими показателями прегестационного ИМТ и оценкой новорожденного по шкале Апгар на 5-й минуте. Заключение: Репарация миометрия после КС характеризует организм женщины в целом. Гистология рубца на матке после КС – суммирующая прегестационных, гестационных и интранатальных факторов, выходящих за пределы операционно обусловленных. Гистология миометрия не является аргументом, оправдывающим или оспаривающим post factum попытки вагинальных родов: частота преобладания мышечной ткани, мышечной с фокусами фиброза или фиброзной сопоставима.

Родорозрешение после кесарева сечения (КС) – неизбежный риск. Угрозу несут несовершенство репаративной регенерации миометрия, формирование рубцовой ткани, функциональная несостоятельность оперированной матки [1, 2]. Реституция миометрия возможна, что оправдывает последующее родоразрешение через естественные родовые пути. Предоставление попытки вагинальных родов, обозначаемой в мире аббревиатурой TOLAC (Trial of Labor After Cesarean), требует взвешенного решения. Неинвазивная диагностика полноценности рубца (ультразвуковая, магнитно-резонансная и др.) информативна, но опирается на субъективную оценку [3] и несравнима с точностью гистологического исследования [4]. Прогнозирование состоятельности рубца определяют разнонаправленные факторы: техника КС, использованный шовный материал, методика ушивания матки, особенности послеоперационного периода, особенно – послеродовой эндометрит как результат генерализованной инфекции [5, 6]. Сегодня прослежены генетические пути репарации миометрия после КС, зависимость от неоангиогенеза области раны, иммуногистохимических качеств рубцово-измененного миометрия, других веских факторов [2, 7]. Рубец после КС, как и миометрий в целом, содержит коллаген типа VI, эластин, тяжелую цепь миозина гладких мышц (Smooth Muscle Myosin Heavy Chain, SMMhc), альфа-актин гладких мышц (Alpha Smooth Muscle Actin, aSMA), маркер эндотелиальных клеток CD31 (кластер дифференцировки 31 или молекула адгезии тромбоцитов и эндотелиальных клеток 1 (PECAM1) [7]. Однако коллаген VI типа, эластин, маркер эндотелиальных клеток CD31, aSMA и SMMhc являются активными компонентами как разорвавшейся, так и не разорвавшейся по рубцу матки. Механизм неполноценного заживления разрыва миометрия (его несостоятельности) остается неясным [4]. Принимается во внимание, производилось ли КС до (prelabor Cesarean delivery) или после (early-labor, late labor Cesarean delivery) развития родовой деятельности [8]. Разрабатываются экспериментальные терапевтические стратегии по улучшению регенерации миометрия, деградации коллагена рубца и образования сосудов de novo, основанные, например, на трансплантации амниотических эпителиальных клеток человека [9] и локальном введении мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток (ММСК) с трансфицированным геном зеленого флюоресцентного белка (green fluorescent protein, GFP) [10] и др. Однако самые ультрасовременные исследования не заменят анализ клинико-анамнестических сведений – незыблемой основы прогнозирования состоятельности рубца на матке после КС [1, 2, 11, 12]. Сегодня попытка вагинальных родов, к сожалению, предпринимается почти «вслепую», т.к. отсутствие дефекта миометрия по данным ультразвукового исследования (УЗИ) или магнитно-резонансной томографии не гарантирует его состоятельность. Предоперационная гистологическая диагностика оперированного миометрия остается уделом научно-исследовательских центров, но не рутиной.

Цель исследования: выявить гистологические детерминанты (специфику рубца на матке) попытки вагинальных родов после КС.

Материалы и методы

Проведено проспективное многоцентровое когортное исследование в период январь 2013– июль 2019 гг. в родильных домах № 68 и № 29 г. Москвы. Отобраны 272 женщины, категорически настаивающие на естественных родах, но повторно родоразрешенные путем КС: 182 – антенатально (попытка вагинальных родов не была предпринята: либо не предоставлялась (отказ), либо была предпринята, но не состоялась (отсутствие спонтанного начала родов, неэффективная преиндукция/индукция родов)); 90 – интранатально (попытка вагинальных родов была предпринята, но была прервана).

Критерии включения: для всех – КС в анамнезе; поперечный разрез на матке; 1 рубец на матке, независимо от числа КС; доношенный срок беременности; одноплодная беременность; локализация плаценты вне рубца на матке; настойчивое желание родоразрешения через естественные родовые пути. Критерии исключения: более 1 рубца на матке после КС; рубец на матке иного генеза; наличие абсолютных противопоказаний к родоразрешению через естественные родовые пути, предлежание или аномалии инвазии плаценты, многоплодная беременность.

Попытку вагинальных родов производили согласно имеющимся клиническим протоколам [11, 12], исключительно после информированного согласия женщины и принятия решения ex consilio. Роды вели в условиях развернутой операционной, непрерывно мониторируя функциональное состояние плода и сократительную активность матки. При помощи УЗИ оценивали размеры плода, индекс амниотической жидкости, состояние и толщину нижнего сегмента матки в области рубца; на основании допплерометрии определяли индекс резистентности маточных артерий (D – правой, S – левой).

Фрагменты миометрия 117 женщин получали при иссечении рубца во время повторного КС, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин. Гистологическое исследование выполняли на серийных депарафинизированных окрашенных срезах. Применяли высокотехнологическое медицинское...

Вученович Ю.Д., Новикова В.А., Радзинский В.Е., Васильченко М.И., Трыкина Н.В., Старцева Н.М., Яроцкая И.А.