Гладкомышечные опухоли матки: возможности пред­операционной диагностики методами визуализации

В настоящее время во всем мире высока актуальность сохранения репродуктивного потенциала женского населения. Миому и лейомиосаркому матки стали чаще диагностировать у пациенток в молодом возрасте; при этом лейомиосаркома матки характеризуется крайне агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом. Успешная предоперационная диагностика имеет решающее значение для дальнейшего планирования лечения. Совершенствуются реконструктивно-пластические органосохраняющие операции, при этом предпочтения отдаются малоинвазивным методикам: миом­эктомия чаще проводится лапароскопическим, робот-ассистированным, гистероскопическим доступами. В большинстве случаев окончательный диагноз устанавливают только после оперативного лечения, поэтому отсутствие морфологической верификации может привести к неблагоприятному течению заболевания. 
Целью нашего исследования является анализ различных методов визуализации, включающих ультра­звуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, позитронно-эмиссионную томографию, имеющихся в научной медицинской литературе и посвященных современным аспектам предоперационной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных гладкомышечных опухолей матки. В настоящее время не определены четкие диагностические критерии, позволяющие повысить точность дооперационной диагностики гладкомышечных новообразований матки с неопределенным или явным злокачественным потенциалом.
Заключение: Комплексный подход с использованием различных методов визуализации, хотя и не решает в полной мере вопросы ранней диагностики саркомы матки, вместе с тем позволяет на дооперационном этапе получить важную информацию, необходимую для определения правильной тактики ведения данной категории пациенток.

Вклад авторов: Иванова Л.Б., Давыдова И.Ю., Чекалова М.А., Валиев Р.К., Сарыев М.Н. – написание текста рукописи, обзор публикаций по данной тематике, разработка дизайна; Кряжева В.С., Олимов Б.П. – редактирование текста, поиск литературы по тематике статьи.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Иванова Л.Б., Чекалова М.А., Давыдова И.Ю., Валиев Р.К., 
Сарыев М.Н., Кряжева В.С., Олимов Б.П. Гладкомышечные опухоли матки: 
возможности предоперационной диагностики методами визуализации.
Акушерство и гинекология. 2024; 5: 13-22
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.46

В настоящее время в связи с совершенствованием лапароскопических операций в гинекологии значительно сократилось количество операций абдоминальным доступом. С целью сохранения репродуктивного потенциала предпочтения отдаются малоинвазивным реконструктивно-пластическим органосохраняющим операциям. Миомэктомия относится к распространенным операциям, которая может быть проведена гистероскопическим, лапароскопическим и робот-ассистированным доступами. Насколько безопасно выполнять данную операцию, не зная морфологической характеристики опухоли? Этот важный вопрос волнует отечественных и зарубежных клиницистов не первый год.

В этой связи нашей целью явился анализ данных, имеющихся в научной медицинской литературе, посвященных современным аспектам предоперационной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных гладкомышечных опухолей матки.

В 2018 г. было выявлено 26 948 случаев заболевания злокачественными новообразованиями тела матки. За 20 лет этот показатель вырос на 87,8%, средний темп прироста составил около 3% в год. В возрастных группах 50–54 и 55–59 лет злокачественные новообразования тела матки занимают 2-е ранговое место в структуре онкологической заболеваемости, в возрасте 45–49, 60–64 и 65–69 лет – 3-е место [1].

Саркомы матки (СМ) – это достаточно редкие, но крайне злокачественные неэпителиальные опухоли, которые составляют приблизительно 3% всех злокачественных заболеваний матки. К СМ относятся мезенхимальные, а также смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли. Группу злокачественных мезенхимальных опухолей составляют лейомиосаркома (ЛМС) (наиболее часто встречающаяся опухоль), эндометриальные стромальные и родственные опухоли. К смешанным эпителиальным и мезенхимальным опухолям относятся аденосаркома и карциносаркома. Генетические и молекулярные исследования продемонстрировали сходство молекулярных профилей карциносаркомы матки и низкодифференцированного рака тела матки, что свидетельствует об эпителиальном происхождении карциносаркомы [1].

ЛМС отличается крайне агрессивным течением и плохим прогнозом. Поскольку ЛМС – быстрорастущая опухоль, заболевание на начальных стадиях протекает бессимптомно, и диагноз устанавливается только при морфологическом исследовании операционного материала. Крайне редко (около 13%) эта опухоль диагностируется при исследовании материала, полученного при раздельном диагностическом выскабливании полости матки [2].

Макроскопически ЛМС представлена одиночными или множественными интерстициальными узлами, в среднем более 8,0 см в диаметре, мягкими, с плохо определяемыми границами. Поверхность разреза обычно серо-желтая или розовая с зонами кровоизлияний и некрозов. ЛМС является клеточной опухолью, состоящей из пучков веретеновидных клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой. Основным критерием для установления гистологического диагноза ЛМС является наличие коагуляционного некроза опухолевых клеток. При этом диагноз ЛМС должен устанавливаться с большой осторожностью у женщин моложе 30 лет и только после исключения причин развития некроза, идентичного коагуляционному некрозу в опухоли. Выделяют эпителиоидно-клеточный и миксоидный варианты ЛМС [3].

Эпителиоидные ЛМС сочетают «эпителиоидный» фенотип с обычными чертами злокачественности, т.е. большой клеточностью, цитологической атипией, некрозом опухолевых клеток и высокой митотической активностью. Миксоидная ЛМС является крупной студенистой опухолью, которая часто выглядит ограниченной при макроскопическом исследовании. Гладкомышечные клетки широко разделены миксоидным материалом. Эти опухоли часто инвазируют миометрий, в редких случаях – кровеносные сосуды [3, 4].

Наиболее распространенной доброкачественной гладкомышечной опухолью женской репродуктивной системы является лейомиома. Частота заболевания среди женщин репродуктивного возраста достигает 70%. Средний возраст выявления миомы матки (ММ) – 32–34 года, а пик заболеваемости приходится на начало менопаузы. В настоящее время отмечается рост частоты встречаемости ММ у молодых женщин до 30 лет, не реализовавших репродуктивную функцию [5].

В настоящее время миомэктомия с применением миниинвазивного доступа является ведущим методом хирургического лечения при ММ у молодых пациенток. Вместе с тем при лапароскопической или робот-ассистированной миомэктомии извлечение препаратов из брюшной полости производится с использованием морцелляторов, с помощью которых интракорпорально фрагментируют узлы, в результате чего возможен контакт опухоли с органами и стенкой брюшной полости.

В 2014 г. Американская ассоциация Food and Drug Administration (FDA) опубликовала заявление, обусловленное увеличением количества случаев поздней диагностики ЛМС при выполнении плановых операций по поводу ММ [5]. Ключевое заключение подразумевало полный отказ в США от проведения морцелляции при удалении матки или миоматозных узлов вне зависимости от характера опухоли. Несмотря на это, европейские хирурги не стали принимать столь жесткие меры и отк...

Иванова Л.Б., Чекалова М.А., Давыдова И.Ю., Валиев Р.К., Сарыев М.Н., Кряжева В.С., Олимов Б.П.