Глава 10. Лечение смешанных инфекций в амбулаторной и госпитальной практике. Разбор клинических случаев

11.10.2018
145

В последние годы педиатрам и врачам других специальностей все чаще приходится встречаться с течением смешанных инфекций у детей. В ситуации, когда врач имеет дело с несколькими инфекционными заболеваниями, которые находятся в разной по остроте форме, возникает вопрос: как лечить такое заболевание, с чего начать? Занимаясь данной проблемой довольно длительный период времени — более 40 лет, хочу заметить, что многие специалисты не предполагают, что ряд соматических заболеваний могут иметь инфекционное происхождение. К примеру: болезни сердца (эндомиокардиты, нарушения ритма), суставов (реактивные артриты), сосудов (болезнь Кавасаки, васкулиты), кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и др.), многочисленные заболевания ЛОРорганов, верхних и нижних дыхательных путей (бронхиты, бронхиальная астма), гематологические процессы (нейтропения, гемофагоцитарный синдром), воспалительные заболевания глаз (конъюнктивиты, хориоретиниты), врожденные инфекции, патология центральной нервной системы (внутрижелудочковые кровоизлияния), рассеянный склероз, эпилепсия, инсульты и др. Данный список может быть, безусловно, продолжен. Другая сторона вопроса касается не только объема знаний того или иного специалиста относительно инфекционных болезней, а нередко отсутствие времени и желание исключать инфекцию. Этому обстоятельству способствуют и объективные трудности: это довольно узкие рамки, в том числе и временные, в которых приходится работать специалисту, отсутствие времени на совместные консультации или консилиумы. Поэтому нередко больные с их родителями ходят по кругу от одного специалиста к другому, пока не найдут то, что требуется, или пока заболевание не превратится в хроническое. Особенно это относится к часто болеющим детям.

Проблема лечения смешанных инфекций сложная, для лечения которой в многопрофильных стационарах имеются все условия и возможности, требует привлечения ряда специалистов. В последние годы уделяется большое внимание лечению заболеваний смешанной, вирусной, в том числе герпес-вирусной, этиологии.

Приводим клинические наблюдения.

1-й случай. Девочка Виктория С., 5 лет. На приеме (октябрь 2017 г.) в КДЦ ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» с мамой предъявляет жалобы на частые респираторные заболевания в виде ОРЗ и бронхитов с обструкцией. В семье у родителей аллергический анамнез (риниты). В нашу поликлинику обратились впервые осенью 2016 г. к аллергологу. С этого момента наблюдается у аллерголога и лечится курсами (Фликсотид и Монтелукаст). В марте 2017 г. была выявлена хламидийная инфекция, пролечена кларитромицином, контрольные анализы отрицательные. В июне 2017 г. вновь заболела. Рекомендовано серологическое и микробиологическое обследование.

По результатам предварительного обследования выявлено обострение ЭБВ инфекции (IgG EBNA — 45,1, IgG VCA >750,0, IgM VCA — отр., IgG к раннему АГ — положит., ПЦР слюны ЭБВ — положит.; РС-вирусная (острая) — IgG-3,0 IgM — 1,7, при коэфф. позитивности более 1,1). Хламидийная и микоплазменная отрицательные. Другие герпес-вирусные инфекции также отрицательные. Посев из зева — S.viridans — 105 КОE/мл, S.aureus — 104 KOE/мл.

Диагноз по МКБ-10 J20.9 Рецидивирующие обструктивные бронхиты, обусловленные смешанной микрофлорой (ЭБВ+РС-вирус). Дисбиоз ротоглотки.

Назначено лечение: инозин-пранобекс (Гроприносин) — 10 дней (два курса), пиополивалентный бактериофаг на 14 дней и имунорикс — 2 мес, бронхомунал — 3 мес.

При обследовании в феврале 2018 г. положительная динамика с отрицательными результатами ПЦР (зев) — ЭБВ, отсутствие раннего АГ ЭБВ и IgM к РС-вирусу.

Заключение: этиология рецидивирующих заболеваний в настоящее время стала гораздо разнообразнее. В большинстве своем приходится иметь дело со смешанными инфекциями, как в данном случае. Формированию рецидивирующих бронхитов, респираторных заболеваний способствуют как вирусные инфекции (в данном случае РС-вирус), так и длительная персистенция ЭБВ-инфекции (по анализам, имеет место хроническое течение с обострением), которая, в свою очередь, приводит к повышенной сенсибилизации. В семьях у часто болеющих детей (ЧБД) и их родителей, как показали предыдущие наши исследования, имеет место циркуляция практически одних и тех же возбудителей [1]. Поэтому возникает очень важная проблема обследования и лечения родителей.

Препаратов, которые бы одновременно воздействовали на вирусы респираторной группы и другие (герпеса, энтеровирусов, и др.), очень мало. В большинстве на практике применяются препараты интерферонового ряда, которые в борьбе с вирусами действуют опосредованно через систему интерферона. В связи с этим заслуживает внимания препарат инозинапранобекс (Гроприносин®). Препарат сочетает в себе свойства универсального иммуномодулятора с прямой противовирусной активностью в отношении широкого спектра ДНКи РНК-вирусов. Основной фармакологической субстанцией Гроприносина является производное пурина — инозин. Второй компонент — соль 4-ацетаминобензойной кислоты и N,Nдиметиламино-2-пропанола — повышает проницаемость биомембран для инозиновой структуры. Механизм противовирусного действия препарата состоит как в прямом ингибировании вирусов, так и в усилении специфического и неспецифического противовирусного иммунитета. На протяжении более чем 8 лет у нас имеется как свой опыт применения Гроприносина в педиатрической практике, так и опыт коллег из разных городов России и других зарубежных стран. Чем же отличается инозин-пранобекс от других препаратов? Данный препарат обладает противовирусным и иммуномодулирующим действием не только относительно вирусов гриппа А и В, но и других вирусов респираторной группы, в том числе и РС-вирусов, герпетической группы (ЦМВ, герпеса 1, 2 типа, ЭБВ, ветряной оспы, герпеса 6 типа), полиовирусов, кори, вирусов папилломы человека, контагиозного моллюска.

Рекомендуемая доза детям 3—12 лет: 50 мг/кг массы тела в сутки, разделенная на 3—4 приема в течение 5—10 дней (при необходимости суточную дозу препарата увеличивают до 100 мг/кг массы тела). Продолжительность курса лечения от 5 до 10 дней в зависимости от этиологии, сочетания с другими вирусами. При тяжелых клинических проявлениях доза подбирается индивидуально и может увеличиваться. Схемы лечения при разных инфекциях могут быть разными также и по продолжительности.

Отличительной особенностью препарата является его высокая безопасность. Уровень его токсичности в несколько раз ниже, чем других средств. Вероятность побочных эффектов очень низкая. Препарат противопоказан у взрослых при подагре в связи с повышенным уровнем мочевой кислоты.

В настоящем примере у ребенка одновременно имели место два вируса, находившихся в активном состоянии — ЭБВ и РС-вирус. После лечения Гроприносином с последующим поддерживающим курсом иммуномодулирующих препаратов (бронхомунала и имунорикса) имел место положительный эффект и прекращение репликации вирусов. Еще одно обстоятельство хотелось бы отметить — обязательный контроль анализов через каждые 3 мес до момента прекращения репликации вирусов.

2-й случай. Ребенок Евгения Ш., 12 лет, обратилась в КДЦ ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» с мамой за консультацией в конце ноября 2017 г. с жалобами на понижение зрения. Осмотрена офтальмологом, поставлен диагноз: «OS — хориоретинит токсоплазменной этиологии». Обследована в ГБУЗ им. Владимирского 16.10.2017. Из анамнеза: в 5 лет перенесла ветряную оспу, летом была пролечена от лямблиоза и аскаридоза.

В анализе крови: лейкоциты — 12,5 тыс., нейтрофилы — 55%. Принимая во внимание диагноз офтальмолога, следовало уточнить наличие токсоплазмоза, авидность антител к нему, а также исключить наличие внутриклеточных инфекций (хламидиоза и микоплазмоза) и других герпес-вирусных инфекций, которые также могли быть причиной поражения органа зрения. Была на консультативном приеме трижды: 22.11.2017, 13.02 и 29.05.2018.

При осмотре 22.11.2017: кожные покровы влажные, чистые, без сыпи. Зев разрыхлен, не гиперемирован, лимфоузлы единичные на шее размерами до 0,8 см, безболезненные, другие группы не пальпировались. Со стороны сердца и легких патологии не выявлено. Паренхиматозные органы не увеличены.

Результаты обследования девочки при первичном обращении представлены в табл. 1.

По результатам первичного обследования была выявлена смешанная инфекция: герпетическая (обострение ВПГ1, острая ВГЧ2; ЭБВ — персистенция, ВЗВ — постинфекционные антитела), острая микоплазменная инфекция, персистирующий токсоплазмоз. По результатам авидности токсоплазмоза — процесс давний (табл. 2).

Было назначено лечение: спирамицин 1,5 млн 2 раза 14 дней; инозин-пранобекс (гроприносин) — 2 курса в возрастной дозе по 10 дней, пробиотики.

Со слов родителей, девочка за время лечения не болела, состояние левого глаза и зрение значительно улучшилось. Сохраняется активность ВПГ2. Проводилось наблюдение за ребенком. По контрольным результатам был назначен инозин-пранобекс — 10 дней (3-й курс) и меглумина акридонацетат по схеме. После лечения острых форм не выявлено, имела место явная положительная динамика процесса и состояния ребенка. Девочка не болела за время наблюдения.

Заключение: в данном случае предполагалась токсоплазменная этиология хориоретинита. Однако при более углубленном обследовании обнаружена была смешанная острая герпесвирусная и внутриклеточная инфекция, которые потребовали подбора противовирусных, иммуномодулирующих препаратов и антибиотиков из группы макролидов. Нельзя не учитывать и пубертатный возраст, в котором находится ребенок. Случай потребовал консультации окулиста и инфекциониста и коррекции этиотропного лечения с положительным результатом. Наблюдение за ребенком продолжается.

3-й случай. Софья С., 5 лет, поступила в 19-е отделение Морозовской больницы 11.03.2011. Из анамнеза известно, что с марта 2010 г. наблюдалась в гематологическом центре по поводу нейтропении. В общем анализе крови от 11.03.2011 отмечался лейкоцитоз (34,2 тыс.). По направлению поликлиники госпитализирована в стационар.

При поступлении состояние средней тяжести, катаральные явления, температура до 38,2 °С. Кожные покровы бледно-розовые, чистые от сыпи, на волосистой части головы гнейс, пальпируются периферические лимфоузлы (подчелюстные — 1 см, переднеи заднешейные — до 0,5 см). Носовое дыхание умеренно затруднено, слизистое отделяемое. Кашель сухой, редкий. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Печень +2,5 см, селезенка +1,0 см. Стул и мочеиспускание в норме.

В анализе крови от 14.03.2011: эр. — 5,2 млн, тромб — 156 тыс., лейк. — 39,8 тыс, с/я — 2%, лф. — 85%, мон — 12%, СОЭ — 6 мм/ч.

В биохимическом анализе — патологических изменений не было, печеночные пробы, серомукоид, АСЛ-О в пределах возрастной нормы. Показатели коагулограммы, заключение: умеренное замедление протромбинообразования по внутреннему пути свертывания. Иммуноглобулины общие (A, M, G, E) пределах возрастной нормы.

Кровь на ВИЧ, гепатиты, сифилис отрицательная. Анализ мочи без патологии.

Исключали также паразитарные, глистные инфекции, анализы отрицательные. Проба Манту 23.03.011 в/к с 2ТЕ отрицательная. Посевы на флору из зева роста не дали.

УЗИ органов брюшной полости — выявлены признаки билиарной дискинезии, реактивный панкреатит, пиелоэктазия, парапанкреатический лимфоузел.

Рентгенография органов грудной клетки от 11.03.2011: выявила усиление легочного рисунка. На рентгенограмме черепа 25.03.2011: выражен рисунок пальцевых вдавлений в лобной области.

На ЭКГ патологии нет.

На основании консультаций гематолога было проведено исследование костного мозга, изучался гормональный статус.

Серология крови 14.03.11: ЭБВ — IgM VCA — 1,37, ранний IgG — 42,7, IgG EBNA — отр. ЦМВ — IgM — отр., IgG — 100,6

В иммунограмме от 30.03.2011: повышено абсолютное содержание моноцитов 1398,00 кл/мкл (при норме до 800,00), снижено количество CD3+CD4+ (Т-хелперов) — 11% (в норме 35,00—51,00), активированы CD3+CD8+(Т-цитотоксические лимфоциты) — 81,00% (22,00—38,00), cнижены CD19+(В-лимфоциты) — 3,00% (21,00—28,00).

В результате ребенок был проконсультирован аллергологом-иммунологом к.м.н. Назаровой Т.И. и профессором-инфекционистом, д.м.н. Савенковой М.С. На основании всех исследований было сделано следующее заключение: у ребенка на фоне текущей герпесвирусной инфекции (ЭБВ-острой и персистирующей ЦМВ) имеет место лейкемоидная реакция лимфоцитарного типа, абсолютная нейтропения. Из сопутствующих диагнозов выявлена тимомегалия, двусторонняя пиелоэктазия, вторичное иммунодефицитное состояние, комбинированный вариант.

При обследовании матери ребенка (она страдает бронхиальной астмой) выявлено течение герпес-вирусной инфекции ЦМВ, ВПГ1. Мама находилась на 39-й неделе беременности.

В связи с выявленными возбудителями, а также отсутствием тяжести заболевания и выраженности клинической симптоматики принято решение о дальнейшем наблюдении в условиях поликлиники.

В стационаре получила курс лечения цефтриаксоном в течение 10 дней, инозин-пранобекс (Гроприносин®) — 10 дней.

Рекомендована гипоаллергенная диета, временное исключение из рациона (на 3 мес) бананов, шоколада, а также пробиотики, ферментативные препараты — 14 дней. Элькар 20% 1,5 мес, зиртек 5 кап. - 2 раза 10 дней.

Контроль общего анализа крови 1 раз в 10 дней.

Заключение: в данном случае лейкемоидная реакция лимфоцитарного типа и абсолютная нейтропения были спровоцированы дебютом острой ЭБВ инфекции. В последние годы количество детей с нейтропенией, обусловленной течением какой-либо герпетической инфекции, значительно возросло. В связи с этим у нас совместно с гематологическим центром ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» имеется многолетний опыт лечения таких детей. Следует подчеркнуть, что за каждым ребенком необходимо дальнейшее наблюдение (в течение года) с динамическим контролем серологических анализов один раз в три месяца.

В целом представленные три случая с разной патологией (у часто болеющего ребенка, хориоретинитом, нейтропенией) объединяет совокупность нескольких вирусных и герпетических заболеваний, которые и явились основной причиной развития данной патологии. В связи с этим целесообразен подбор этиотропных препаратов с комбинированным иммуномодулирующим и противовирусным действием. К таким препаратам относится инозин-пранобекс, отличительной способностью которого является действие на большинство ДНКи РНК-содержащих вирусов. Положительный эффект от лечения в данных конкретных случаях наблюдался при индивидуальном подходе и определении продолжительности курсов терапии с последующим динамическим наблюдением.

Список литературы

  1. Абрамова Н.А., Савенкова М.С., Абрамов А.Д. Роль внутрисемейного инфицирования часто болеющих детей. Детские инфекции. 2014. № 1. С. 52—58.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь