Трудный диагноз в педиатрии №6 / 2018
Глава 11. Деструктивная пневмония: улучшение качества оказания медицинской помощи — в реальном взаимодействии педиатра и хирурга
Внебольничная пневмония (ВП) является одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний в мире и Российской Федерации. По данным ВОЗ, пневмония является главной причиной детской смертности во всем мире. Среди причин летальности у детей до 5 лет на ее долю приходится 17,5%, что ежегодно в мире составляет около 1,1 млн смертельных случаев [1]. По данным ГБУЗ «Морозовская ДГКБ», количество деструктивных форм пневмоний за последние годы увеличилось практически в 7 раз. Это обстоятельство можно объяснить тем, что общее количество поступивших детей с пневмонией с 2010 г. значительно возросло, помимо этого, существуют ежегодные подъемы заболеваний гриппа, с 2012—2013 г. микоплазменной инфекции и др. Этиология внебольничной пневмонии обусловлена, с одной стороны, активацией нормальной микрофлоры (золотистый стафилококк, стрептококки разных групп), колонизирующей верхние отделы дыхательных путей, однако большая роль в настоящее время отводится атипичным микроорганизмам, на долю которых в сумме приходится до 30% случаев заболевания (Сhlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila), а также различным вирусам [2]. По нашим данным, у 14% детей с деструктивной пневмонией имеют место легочноплевральные осложнения, требующие торакоскопической санации. В связи с этим возрастает ответственность врачей за исход настоящего заболевания. От взаимной слаженной и скоординированной работы педиатров и хирургов, своевременного обследования и проведения хирургических манипуляций во многом зависит и исход основного заболевания.
Сложность лечения детей с тяжелыми формами пневмоний объясняется отсутствием своевременной этиологической диагностики, неадекватным выбором стартовой антибактериальной терапии, несвоевременным проведением хирургического вмешательства и другими факторами, а также тем обстоятельством, что необходимо совершенствовать координацию в лечении между педиатрами и хирургами для принятия совместных решений и выработки тактики катамнестического наблюдения за ребенком.
Учитывая вышесказанное, нами был разработан диагностический минимум обследования детей с тяжелыми формами пневмонии, который включал рентгенографию органов грудной клетки; УЗИ плевральных полостей; КТ грудной клетки (по показаниям). При поступлении в стационар или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ): общий анализ крови с лейкоцитарной формулой; биохимический анализ крови, включая маркеры воспаления — прокальцитониновый тест (ПКТ), С-реактивный протеин (CRP); экспресс диагностика с помощью латекс-тестов (мазки, мокрота, эндотрахеальный экссудат — на стрептококк, моча — на легионеллез); микробиологическая диагностика (посевы крови, из зева, плевральной полости); серологические методы обследования — ИФА, ПЦР-диагностика: на вирусы группы ОРВИ (гриппа, рино-, РС-вирусы и адено-); на вирусы герпес-группы, микоплазмы и хламидии; микроскопия мокроты. При наличии плеврального выпота и произведении плевральной пункции проводится цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование плевральной жидкости. При тяжелом течении целесообразно мониторировать газовый состав артериальной крови. Актуально иметь экспресс-диагностическую систему для определения in vitro В-гемолитического стрептококка группы А, респираторносинтициальной инфекции, легионеллеза.
В настоящее время большинство детских хирургов пересмотрело свое отношение к оперативному вмеша...
