Трудный диагноз в педиатрии №6 / 2018
Глава 13. Артериальная гипертензия у больных с коарктацией аорты. Проблемы трактовки
Коарктация аорты (КоА) в структуре возможных причин артериальной гипертензии (АГ) у детей занимает не первое место, заметно уступая нефрогенной гипертензии. Частота КоА у детей составляет около 10% всех случаев симптоматической АГ. Однако возможность КоА необходимо иметь в виду у любого ребенка с АГ, поскольку в данном случае причина гипертензии является потенциально устранимой. Хирургическая коррекция этого порока (резекция аорты с наложением анастомоза, установление синтетического протеза или баллонная ангиопластика) позволяет нормализовать артериальное давление и значительно продлевает жизнь больного. В то же время при отсутствии лечения каждый пятый больной умирает до 20 лет, а 80% больных не доживает до 50 лет. При этом ожидаемая продолжительность жизни больного с КоА после хирургического лечения тем больше, чем раньше установлен диагноз и проведено вмешательство.
В типичных случаях диагностика КоА не является сложной задачей при условии, что врач осведомлен о возможных симптомах этого заболевания. Решающее значение в диагностике КоА имеет определение характера пульса на руках и ногах — отсутствие или резкое ослабление пульса на бедренных артериях и напряженный пульс на кубитальных и лучевых артериях. Систолическое АД на ногах ниже, чем на руках; как у здорового, так и у больного с АГ иного генеза соотношение обратное. Систолический шум изгнания лучше всего выслушивается не над областью сердца, а сзади в межлопаточной области слева (место проекции перешейка аорты).
Таким образом, соблюдение несложных правил физикального обследования больного с АГ позволяет врачу заподозрить КоА уже у постели больного. К таким правилам относятся:
- определение пульсации не только на лучевых, но и на бедренных артериях;
- обязательное измерение АД на обеих руках и ногах;
- аускультация не только над областью сердца, но и в межлопаточном пространстве и над областью живота. Приводим историю болезни мальчика с типичными проявлениями КоА.
Пример поздней диагностики КоА.
Олег Т., 13 лет, поступил в МДГКБ для обследования в связи с наличием АГ, причина которой не была установлена. С 8-летнего возраста периодически жаловался на головные боли, повышенную утомляемость. В 11 лет впервые измерено АД и выявлено его повышение. Обследован в стационаре по месту жительства (г. Киев), однако, со слов родителей, причина гипертензии установлена не была.
При поступлении в МДГКБ мальчик жалоб не предъявлял, хотя АД было стойко повышенным (максимально до 150/100 мм рт.ст.). При первом же осмотре обращали на себя внимание такие особенности хабитуса, как чрезмерно развитый плечевой пояс, видимая на глаз усиленная пульсация сонных и аксиллярных артерий. Пульс на лучевых артериях с обеих сторон был напряженным, в то же время на бедренных, подколенных артериях и на сосудах стопы пульсация не определялась. АД на ногах также не определялось. Граница сердца была расширена влево, а при аускультации выслушивался систолический шум с punctum maximum в межлопаточном пространстве слева.
Эти данные позволили прийти к выводу, что АГ у мальчика обусловлена коартацией аорты. Это предп...
