Глава 17. Значимость комплексной диагностики злокачественных заболеваний кроветворной ткани. Случай В-клеточного острого лимфобластного лейкоза/лимфомы Бёркитта у ребенка 5 лет

11.10.2018
29

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) представляют гетерогенною группу опухолей, возникающих из клеток лимфоидной ткани, различных по иммуноморфологическим, цитогенетическим и клиническим характеристикам. НХЛ составляют 7—8% от числа всех злокачественных заболеваний у детей. От вида опухолевых клеток под микроскопом и от молекулярногенетической особенности зависит форма НХЛ. Международная классификация ВОЗ выделяет три большие группы НХЛ:

  1. Лимфомы лимфобластные Ви Т-клеточные, растущие из незрелых клеток-предшественников Ви Т-лимфоцитов (лимфобласты). Группа составляет 30—35%.
  2. Зрелые В-клеточные НХЛ и зрелоклеточная В-форма острого лимфобластного лейкоза (В-ОЛЛ), происходящие из зрелых В-лимфоцитов. Эти НХЛ относятся к самой распространенной форме лимфом — почти 50%.
  3. Лимфомы крупноклеточные анаплазированные (ALCL), составляющие 10—15% от всех НХЛ.

Таким образом, наиболее распространенным типом неходжкинской лимфомы у детей является лимфома Беркитта (ЛБ) — высокоагрессивная лимфома из иммунологически зрелых В-клеток с преимущественно экстранодальной локализацией. Наиболее часто поражаются органы брюшной полости: тонкая кишка (чаще ее терминальный отдел), брыжейка, а также желудок, толстая кишка, брюшина, печень, селезенка. Специфическое поражение костного мозга наблюдается в 25—35% случаев (трактуется как В-ОЛЛ), ЦНС — в 20—25%. Типично вовлечение почек, яичников, яичек, абдоминальных и забрюшинных ЛУ (особенно в илеоцекальной области), реже периферических ЛУ. В 10—15% случаев ЛБ отмечено вовлечение кольца Вальдейера, слюнных желез, верхней и нижней челюсти, орбиты. Средостение поражается редко. Для определения распространенности опухолевого процесса используется стадирование по S. Murphy.

Самая быстрорастущая из всех злокачественных новообразований ЛБ отличается высокой химиочувствительностью. У 80—90% больных удается получить длительные полные клинико-гематологические и цитогенетические ремиссии в 1-й линии при проведении программ интенсивной высокодозной ПХТ, однако в случае развития рецидивов заболевания их терапия остается малоэффективной. В настоящее время описаны единичные случаи достижения 2-й ремиссии с последующей эффективной ауто/аллогенной трансплантацией костного мозга. Большинство рецидивов ЛБ инкурабельны.

Нами представлен клинический случай пациентки Г., 5 лет, у которой возникли трудности при постановке диагноза из-за различий морфологических исследований и иммуногистохимических данных.

Из анамнеза: со слов мамы, с 04.02.2018 у ребенка начался отек век, предположили аллергическую реакцию, проводилась антигистаминная терапия без эффекта. В связи с нарастанием отека век с 10.02.2018 находилась стационарном лечении в ДГКБ им. Башляевой, проводилась интенсивная стероидная терапия, лечение с кратковременным незначительным эффектом. По настоянию родителей ребенок выписан из больницы, 04.03.2018 самостоятельно обратились в МДГКБ. Девочка была госпитализирована в отделение офтальмологии Морозовской ДГКБ. При осмотре обнаружено увеличение век и резко выраженная отечность, периферических лимфатических узлов всех групп: лихорадит, выраженный интоксикационный синдром. Глаза открыть ребенок не может (рис. 1). В гемограмме: лейкоцитоз 53,7 тыс./мкл, гемоглобин 111 г/л, тромбоциты 137 тыс./ мкл. В биохимическом анализе сыворотки крови: ЛДГ 7040 ЕД/л, мочевая кислота 1593 мкмоль/л, мочевина 22,9 ммоль/л, креатинин 97 мкмоль/л. На КТ выявлены признаки инфильтративно отечных изменений параорбитальных мягких тканей, мышц орбит, подвисочных и крылонёбных ямок, отек мягких тканей поднижнечелюстной области, с вероятной лимфаденопатией на этом уровне, инфильтративные изменения клетчаточных пространств щечных областей, пансинусит с деструкцией костных структур указанной локализации, снижение плотности костной ткани нижней челюсти, увеличение верхних яремных лимфатических узлов справа. Проведено КТ органов брюшной полости и малого таза: КТ-картина множественных очаговых поражений почек инфильтративного характера, объемного солидного образования в полости малого таза, выраженной генерализованной лимфаденопатии.

Девочке проведена открытая биопсия поднижнечелюстного лимфатического узла слева. Двусторонняя эндоназальная эндоскопическая гайморотомия.

Гистологические исследования. Материал представлен фрагментами ткани лимфатического узла и бесструктурной, сильно фрагментированной тканью опухоли. Бесструктурная опухолевая ткань состоит из клеток среднего и крупного размера с небольшой цитоплазмой и крупным полигональным вакуолизированным ядром, не содержащим ядрышка. Среди клеток опухоли большое количество митотических и апоптотических фигур. Также встречается большое количество крупных макрофагов с клеточным детритом в цитоплазме, являющимся фагоцитированными апоптотическими тельцами; эти макрофаги при малом увеличении формируют картину «звездного неба» (рис. 2). Ткань лимфатического узла частично стерта, отмечены единичные субкапсулярные лимфоидные фолликулы с активными герминативными центрами, парафолликулярные зоны с выраженным расширением, заполненные преимущественно крупноклеточным инфильтратом из клеток с небольшой цитоплазмой и крупным полигональным ядром с несколькими ядрышками. Также в парафолликулярных зонах отмечается примесь большого количества реактивных лимфоцитов. При иммуногистохимическом исследовании как в образованиях пазух, так и в лимфатическом узле обнаружено, что основной опухолевый инфильтрат представлен PAX5-, CD79а-, CD10-позитивными В-лимфобластами с фокальной и очень слабой ко-экспрессией CD20 (рис. 3); особенностью данного случая является отсутствие экспрессии TdT и BCL6, являющиеся ключевым маркером для диагностики подавляющего большинства Ти В-лимфобластных лимфом и лейкозов. В лимфатическом узле имеется примесь реактивных CD3-позитивных Т-лимфоцитов, и резидуальные лимфоидные фолликулы экспрессируют CD20.

В пределах исследованного материала морфологические признаки и иммунофенотип В линейной лимфобластной лимфомы/острого В-линейного лимфобластного лейкоза (т.е. опухоль из клеток предшественников В-лимфоцитов).

После установки предварительного диагноза ребенок переведен в отделение онкологии и гематологии для дальнейшей диагностики и выбора тактики терапии.

Согласно плану обследования проведена пункционная биопсия костного мозга, люмбальная пункция. В миелограмме обнаружено 90% бластных клеток. Проведено иммунофенотипирование опухолевых клеток — иммунофенотип бластной популяции соответствует острому лимфобластному лейкозу, B-II вариант с ко-экспрессией CD33. По данным морфоцитохимического исследования популяция анаплазированных бластных клеток составляет 52,4%. Бластные клетки среднего размера, с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, равномерно распределенным хроматином ядра, часть клеток с полиморфными ядрами. Клетки с выраженной базофилией цитоплазмы, часть из них с вакуолизацией ядра и цитоплазмы. Реакция на миелопероксидазу в бластных клетках не выявлена. Реакция на липиды (с суданом черным Б) в бластных клетках не выявлена. Реакция на гликоген (PAS) — PAS-позитивный материал содержится в 5% бластных клеток в мелкогранулярном виде. Реакция на неспецифическую а-нафтилацетат эстеразу в бластных клетка не выявлена. Данные морфоцитохимического исследования в большей степени свидетельствуют в пользу острого лимфобластного лейкоза, L3 варианта по FAB классификации, что соответствует зрелоклеточному варианту опухолевого заболевания (лимфома Бёркитта/В-ОЛЛ).

В анализе ликвора: цитоз 0,67/мкл, цитопрепарат спинномозговой жидкости содержит бластные клетки, что свидетельствует о поражении ЦНС.

На основании полученных данных возникли трудности в установлении диагноза, что не позволяло инициально определиться с тактикой, необходимой программной химиотерапией, в конечном счете влияющей на прогноз заболевания. С целью верификации диагноза «ОЛЛ/В-лимфобластная лимфома» и «В-ОЛЛ/ лимфома Бёркитта» необходимо дообследование. Повторное референсное морфоцитохимическое исследование: картина костного мозга соответствует ОЛЛ, больше данных за L3 (лимфома Бёркитта). Также проведено цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование костного мозга: кариотип 46, ХХ. При исследовании методом FISH обнаружена перестройка гена CMYC в составе t(8;14) (q24;q32). При стандартном кариотипировании обнаружен клон с t(8;14)(q24;q32) и комплексными хромосомными перестройками. При исследовании методом FISH t(8;14) (q24;q32) подтверждена.

Полученные результаты генетического исследования опухолевых клеток позволили точно диагностировать у ребенка В-клеточный острый лимфобластный лейкоз по типу L3/лимфома Бёркитта, IV стадия, с поражением ЦНС.

После получения информированного согласия по жизненным показаниям начата циторедуктивная форфаза (дексаметазон+циклофосфан+инфузия) по программе NHL/ B-ALL-BFM-2004, применяемой в нашей клинике для лечения данной патологии. На фоне проведения фор-фазы состояние ребенка с выраженной положительной динамикой достигнута циторедукция опухолевых клеток. Согласно программе лечения 24.03.2018 проведено введение ритуксимаба (синтетические, химерные моноклональные антитела, связывающиеся с антигеном CD-20 на поверхности лимфоцитов и индуцирующие иммунологические реакции, которые приводят к лизису В-клеток). С 27.03 по 31.03.2018 проведен первый блок интенсивной полихиотерапии — АА (прием дексаметазона, введение винкристина, цитозара, этопозида высокодозированных метотрексата и ифосфамида + интратекальное введение химиопрепаратов). Лечение в целом перенесла удовлетворительно (рис. 4). В дальнейшем согласно используемой программе терапии ребенку будет проведено еще 5 блоков полихимиотерапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В статье мы представили случай дифференциальной диагностики злокачественных заболеваний, возникающих из клеток лимфоидной ткани. Генетическое исследование опухолевых клеток как ключевой диагностический метод позволило верифицировать диагноз и выбрать необходимую тактику специфической высокодозной полихимиотерапии с использованием таргетных препаратов. Выбор адекватного лечения определяет прогноз заболевания и всецело зависит от полноты гематологического обследования наблюдаемых пациентов. Применение других программ химиотерапии (например, для В-линейной лимфобластной лимфомы) привело бы к быстрой активации опухолевого процесса и в последующем развитием рефрактерности течения болезни. Противоречивым и неполностью разрешенным остается вопрос о существовании истинной лимфомы Бёркитта без транслокации гена MYC. В настоящее время идентефицированы подтипы лимфом, напоминающие лимфому Беркитта фенотипически и гистологически, но не имеющие перестройки MYC. В таких случаях базовым критерием остается морфологическая принадлежность опухолевых клеток к L3 варианту.

Данный клинический случай демонстрирует необходимость комплексного обследования пациента с проведением иммунофенотипирования, морфоцитохимического и генетического исследований. Это позволит избежать ошибок в диагнозе, ошибок в проведении полихимиотерапии и, как следствие, снизить частоту рецидивов и увеличить общую бессобытийную пятилетнюю выживаемость пациентов.

Список литературы

  1. Смирнова Н., Мякова Н., Белогурова М.с соавт. Лечение неходжкинских лимфом из зрелых В-клеток с использованием комбинированной иммунохимиотерапии: возможности оптимизации терапевтиче- ской стратегии. Онкогематология, 2015;10:15—24.
  2. Samochatova Е., Shelikhova L., MyakovaN. et al. Therapy of advanced stages mature B lymphoma and leukaemia in children and adolescents with the use of rituximab and reduced intensity chemotherapy (B-NHL 2004 mab protocol): the results of a 8-year multi-centre study. J.Pediatric Hematology/Oncology, 2013, 7.
  3. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L., Jaffe E.S., Pileri S., Stein H. et al. eds. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC; 2008:312—6.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь