Трудный диагноз в педиатрии №6 / 2018
Глава 20. Трудности диагностики миелодиспластического синдрома у детей
Анемия — самый распространенный гематологический синдром в практике педиатра. Чаще всего анемия носит дефицитный характер, однако может быть проявлением злокачественных заболеваний, например, таких редких, как МДС.
Миелодиспластический синдром (МДС) характеризуется цитопенией в периферической крови, дисплазией в костном мозге и риском трансформации в острый лейкоз.
МДС в детском возрасте встречается крайне редко, представляют собой гетерогенную группу клональных расстройств с ежегодной заболеваемостью от 1 до 4 случаев на миллион детей, что составляет менее 5% от детских онкогематологических заболеваний.
В ряде случаев МДС у детей развивается на фоне наследственных заболеваний, например нейрофиброматоза I типа, анемии Даймонда—Блекфена, анемии Фанкони, тяжелой врожденной нейтропении, синдрома Швахмана—Даймонда, синдрома Дауна, синдрома Нунан, врожденного дискератоза.
Впервые хроническая анемия, которая сочетается с дисплазией и гиперплазией эритроидного ростка костного мозга, была описана в 1907 г. под названием «псевдоапластическая анемия». В 1938 г. появился термин «рефрактерная анемия». В 1940—50-х гг. были опубликованы статьи с описанием больных, страдающих перешедшими в острый миелоидный лейкоз хроническими гематологическими заболеваниями. Выявленные нарушения получили название «предлейкемия». Термин «миелодиспластический синдром» ФАБ-группа предложила в 1982 г. В том же году была создана классификация МДС, которая используется и сейчас (с уточнениями ВОЗ 2002 г.). В 1992 г. миелодиспластические синдромы включили в МКБ-10 как самостоятельную нозологическую единицу.
В основе патогенеза МДС лежит мутация полипотентной стволовой клетки крови. Благодаря возникшим генетическим аномалиям и феномену гиперметилирования ДНК потомки мутировавшей клетки, обладающие биологическим преимуществом, колонизируют костный мозг путем вытеснения нормальных гемопоэтических клеток.
К особенностям мутации стволовых клеток при МДС относится частичное сохранение потомками мутировавшей клетки способности созревать до зрелых клеток крови. При этом процесс созревания недостаточно эффективен, поэтому в периферической крови количество зрелых клеток уменьшается. Наблюдается также снижение функциональной активности таких клеток.
Гиперклеточность костного мозга в сочетании с периферической цитопенией связана с ускоренным апоптозом аномально пролиферирующих клеток костного мозга. Неэффективный характер гемопоэза выражается в изменении морфологических признаков гемопоэтических клеток и изменении их архитектоники (клетки меняют расположение внутри костномозговой полости). Неопластические клетки, образовавшиеся в результате мутации, могут мутировать вторично. В ряде случаев вследствие вторичных мутаций в костном мозге развиваются клоны гемопоэтических клеток, в большей степени потерявшие способность к созреванию, чем при первичной мутации. При этом в костном мозге увеличивается количество бластов.
Когда количество бластов превышает 20%, МДС трансформируется в острый лейкоз. В данной ситуации острый лейкоз является закономерным продолжением течения имеющегося заболевания, а не развитием нового заболевания (аналогично бластному кризу при хроническом миелолейкозе).
Клинически МДС проявляется стабильной цитопенией не менее 6 мес (за исключением случаев, когда цитопения сопровождается специфическим кариотипом или дисплазией двух ростков кроветворения — в этих случаях длительность стабильной цитопении должна составлять не менее 2 мес).
Чтобы поставить диагноз, необходимо исключить другие заболевания, которые могут быть причи...
