Глава 22. Редкая форма мальротации кишечника у подростка с клинической картиной частичной кишечной непроходимости

11.10.2018
55

Обратная ротация кишечника — один из вариантов аномалий вращения кишечника, являющийся редкой находкой в детской хирургической практике. По данным ряда авторов, данная патология выявляется наиболее часто у взрослых пациентов, проявляя себя клинической картиной кишечной непроходимости или являясь случайной находкой во время операций, выполняемых по поводу иной патологии органов брюшной полости [1]. У детей заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением на фоне частичной обструкции кишечника [2]. Обратная ротация составляет 2,9% от всех мальротаций кишечника, выявляемых у детей первого года жизни [3].

При обратной ротации на этапе вращения кишечника вместо поворота толстой кишки на 180° против часовой стрелки происходит ее ротация по часовой стрелке, вследствие чего поперечная ободочная кишка располагается под верхней брыжеечной артерией, отмечается аномальная фиксация толстой кишки к задней брюшной стенке; кроме того, обратная ротация может сопровождаться деформацией двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки. Аномальное расположение брыжейки создает предпосылки к формированию заворота кишки с развитием кишечной непроходимости и некроза кишечных петель. В зависимости от уровня, на котором происходит нарушение пассажа кишечного содержимого и степени его выраженности, обратная ротация может проявлять себя симптомами высокой или низкой кишечной непроходимости, носящими зачастую рецидивирующий характер, а также являться случайной находкой при проведении рентгенологических, ультразвуковых исследований или открытых и лапароскопических операций. По уровню обструкции все случаи обратной ротации могут быть разделены на три группы: со сдавлением поперечной ободочной кишки верхней брыжеечной артерией; с заворотом подвижных правых отделов толстой и тонкой кишки; с дуоденоеюнальной обструкцией [4].

В отделении неотложной и абдоминальной хирургии Морозовской ДГКБ находился на лечении мальчик Ф. в возрасте 12 лет с хронической рецидивирующей кишечной непроходимостью вследствие обратной ротации кишечника. Из анамнеза известно, что в грудном возрасте у ребенка отмечались обильные срыгивания, которые в дальнейшем купировались самостоятельно. В возрасте 11 лет ребенок был впервые госпитализирован в стационар в связи с многократной обильной рвотой. Был установлен диагноз «гастродуоденит, реактивный панкреатит», назначена консервативная терапия, на фоне которой состояние ребенка нормализовалось, и он был выписан домой. В течение следующего года у мальчика отмечены повторные эпизоды рвоты, каждый из которых длился в течение нескольких суток, после чего купировался самостоятельно.

В ходе обследования в хирургическом отделении была заподозрена аномалия расположения кишечника. По данным ФЭГДС в желудке и двенадцатиперстной кишке натощак отмечалось значительное количество содержимого, однако эндоскопический аппарат был свободно проведен до начальных отделов тощей кишки. При исследовании пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту установлен факт значительного замедления эвакуации контрастного вещества из желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее информативным методом исследования явилась ирригография, в ходе которой было выявлено сужение на уровне средней трети поперечно-ободочной кишки и аномальное расположение проксимальных отделов толстой кишки в правом подреберье (рис. 1). При полипозиционной рентгеноскопии обнаружена высокая мобильность купола слепой кишки, а также расположение петель подвздошной кишки спереди от поперечноободочной кишки, что позволило заподозрить наличие обратного поворота кишечника. Компьютерная томография с внутривенным болюсным контрастным усилением верифицировала диагноз, подтвердив расположение поперечно-ободочной кишки между аортой и верхней брыжеечной артерией (рис. 2).

Принимая во внимание прогрессирующий характер заболевания, увеличение тяжести клинических проявлений с возрастом ребенка были выставлены показания к оперативному вмешательству. В качестве оперативного доступа была выбрана срединная лапаротомия. При ревизии выявлено, что левые отделы брюшной полости содержат часть поперечноободочной кишки, нисходящую, сигмовидную кишку; петли тонкой кишки полностью располагаются в правом отделе брюшной полости; дистальный отдел подвздошной кишки расположен спереди от поперечной ободочной кишки. Илеоцекальный переход располагался справа от средней линии, купол слепой кишки не был фиксирован, вследствие чего при тракции свободно перемещается от правого подреберья до правой подвздошной области. Средний отдел поперечно-ободочной кишки фиксирован многочисленными тяжами брюшины, в ходе разделения которых проведена мобилизация данного отдела кишки, расположенного позади верхней брыжеечной артерии (рис. 3). При ревизии двенадцатиперстной кишки выявлено умеренное расширение ее проксимальных отделов, а также отсутствие типичной фиксации дистального отдела связкой Трейтца, данный отдел двенадцатиперстной кишки ротирован вниз и вправо. Принимая во внимание невозможность восстановления нормального положения толстой кишки относительной брыжеечных сосудов, риск повторного формирования сужения в мобилизованном участке толстой кишки в послеоперационном периоде с рецидивом кишечной непроходимости, принято решение о наложении антевазального анастомоза ободочной кишки. Поперечно-ободочная кишка пересечена на уровне средней трети, переведена в положение кпереди от брыжеечных сосудов, после чего сформирован аппаратный анастомоз. Оперативное вмешательство дополнено аппендэктомией и дренированием брюшной полости.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Учитывая сниженную толерантность к энтеральной нагрузке, выполнена ФЭГДС с установкой назодуоденального зонда, через который осуществлялось кормление питательной смесью. После восстановления пассажа по желудочно-кишечному тракту зонд был удален, возобновлено кормление жидкой пищей, к моменту выписки из стационара ребенок получал питание в рамках общего стола. Через 3 мес после оперативного лечения клинические признаки кишечной непроходимости у ребенка отсутствуют, отмечается прибавка массы тела.

Сложность диагностики обратной ротации кишечника обусловлена редкой встречаемостью и, как следствие, низкой настороженностью педиатров и хирургов в отношении данной аномалии. Клиническая симптоматика может отсутствовать или носить характер рецидивирующей высокой или низкой кишечной непроходимости. Правильная интерпретация результатов обследования, в первую очередь таких лучевых методов исследования, как ирригография и компьютерная томография, позволяет установить диагноз и определить необходимый объем оперативного вмешательства.

Список литературы

  1. Lilleyman A., Levy R.D., Sillar R. Reversed intestinal rotation: report of two cases and review of the published reports. ANZ J Surg. 2006 Oct;76(10):947-9.
  2. Эргашев Н.Ш., Саттаров Ж.Б. Диагностика и хирургическая тактика при обратной ротации кишечника у детей. Детская хирургия, 2014; 18 (3), 29-32.
  3. Мейланова Ф.В. Кишечная непроходимость при пороках ротации и фиксации кишечника у новорож- денных. Дисс. СПб.; 2000.
  4. Davies O., Johansen R., Goldman L. Reversed Rotation of the Bowel Causing Acute Intestinal Obstruction . Annals of Surgery. 1955;142(5):875-880.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь