Глава 24. Клинический случай мультидисциплинарного и индивидуального подхода у ребенка с осложненной формой болезни Крона толстой кишки

11.10.2018
Просмотров: 61

При болезни Крона (БК) толстой кишки наиболее тяжелым осложнением является стриктура анального канала и прямой кишки. В зарубежной литературе описаны разные варианты лечения данной формы БК — от консервативных способов до более травматичных хирургических методов, таких как резекция прямой кишки [1, 2, 3]. Однако имеются лишь единичные сообщения о проведении сфинктеросохраняющих резекций пораженной прямой кишки с лапароскопической или открытой мобилизацией у детей с БК [4].

Цель: демонстрация и клинический разбор пациента с тяжелой формой БК, осложненной формированием стриктуры дистального отдела толстой кишки на фоне неэффективности консервативной терапии.

В сентябре 2017 г. пациент Ю., 13 лет, экстренно госпитализирован в отделение гематологии Морозовской ДГКБ по настоянию участкового врача, выявившего значительное снижение гемоглобина в контрольном анализе крови. Из анамнеза известно, что у ребенка в течение года сохранялась железодефицитная анемия средней тяжести, несмотря на проводимую терапию различными препаратами железа. Кроме того, периодически отмечался кашицеобразный стул и имелся выраженный дефицит веса. При проведении УЗИ выявлены эхо-признаки колита в виде активного воспаления.

Ребенок переведен в отделение гастроэнтерологии МДГКБ для дальнейшего обследования. По лабораторным данным: повышение С-реактивного белка до 0,0320 г/л (норма до 0,0050 г/л), повышение СОЭ до 18 мм/ч (норма до 15 мм/ч). По данным колоноскопии: осмотрены отделы толстой кишки и дистальные отделы подвздошной кишки; просвет свободный; в анальном канале гиперемия с очаговым налетом фибрина; сразу за анальным каналом сужение просвета до 0,8 см за счет рубцов с очаговым налетом фибрина; в прямой, сигмовидной и нисходящей кишке — отек, гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, множественные сливные язвенные дефекты, гноевидная слизь, резко повышенная контактная кровоточивость; в вышележащих отделах слизистая визуально не изменена (рис. 1). По данным гистологии: морфологический признаки слабовыраженного хронического минимально активного илеита, хронического эрозивноязвенного колита с признаками выраженной активности в левых отделах (в большей степени соответствует болезни Крона). Гистологическое заключение: морфологические признаки хронического эрозивно-язвенного колита с признаками выраженной активности в левых отделах (в большей степени соответствует БК). Выполнена ирригография: диаметр восходящей кишки и левых отделов поперечно-ободочной кишки уменьшен до 17 мм с перестроенным рельефом. Пациенту выставлен диагноз «болезнь Крона толстой кишки, впервые выявленная». По тяжести состояния начата гормональная терапия [перорально преднизолон 1 мг/(кг/сут)], на фоне которой по лабораторным данным сохранялась воспалительная активность. С октября 2017 г. начата биологическая антицитокиновая анти-ФНО-терапия препаратом Адалимумаб (подкожно 40 мг/2 нед).

В марте 2018 г. проведено контрольное обследование, на котором выявлена рубцовая стриктура прямой кишки. При ректальном исследовании: на высоте 1,5—2 см от ануса определяется ригидный кольцевидный стеноз просвета кишки около 5—6 мм в диаметре. УЗИ: подвздошная кишка не изменена, восходящая и поперечно-ободочная не изменена, начиная с левого изгиба ободочной кишки сохраняется утолщение стенки до 5 мм, дифференцировка значительно снижена, фрагментарно не прослеживается; контуры кишки неровные, кровоток в стенках при ЦДК не изменен; по ходу пораженного фрагмента ободочной кишки сохраняется выраженное утолщение и повышение эхогенности внутрибрюшного жира; фрагмент прямой кишки на уровне шеечного отдела мочевого пузыря значительно сужен до нескольких миллиметров, выше определяется расширение кишки до 38—42 мм; эхографические признаки левостороннего колита с изменениями, характерными для ВЗК, стеноза прямой кишки. ФКС: сужение просвета в анальном канале до 4—5 мм, выше сужения в прямой кишке отек, гиперемия, множественные язвенные дефекты и участки грануляционной ткани; в сигмовидной и нисходящей кишке на фоне неизмененной слизистой определяются участки гиперемии, отека с мелкими афтоподобными и язвенными дефектами с налетом фибрина (рис. 1). Гистологическое заключение: хронический левосторонний язвенный колит высокой степени активности. Ирригография: определяется зона сужения прямой кишки в проекции анального канала протяженностью до 34 мм, диаметр 3—4 мм. Заключение консилиума гастроэнтерологов и хирургов: ребенку с болезнью Крона толстой кишки, осложнившейся стриктурой прямой кишки, учитывая неэффективность консервативной терапии (включая гормональную и биологическую терапию), задержку физического и полового развития с выраженным дефицитом веса (ИМТ 12,6), пубертатный возраст, локальное поражение кишки, показано хирургическое лечение (рис. 2). Запланирована лапароскопически ассистированная резекция дистального отдела толстой кишки с наложением сигмоанального анастомоза.

Ребенок переведен в отделение неотложной и абдоминальной хирургии МДГКБ. После проведения предоперационной подготовки выполнено оперативное вмешательство (22.03.2018). По данным лапароскопической ревизии толстой кишки выявлены значительные воспалительные изменения всей левой половины ободочной кишки от переходной складки брюшины до дистальной трети поперечно-ободочной: кишечная стенка значительно утолщена, склеротически и рубцово изменена, с тусклой и шероховатой серозной оболочкой, с симптомом «наползающего жира брыжейки». Проксимальные отделы толстой кишки и тонкая кишка не изменены. Интраоперационно принято решение об изменении тактики и объема оперативного вмешательства. Выполнена лапароскопически ассистированная субтотальная колэктомия с разворотом на 180 градусов и низведением на промежность восходящего отдела кишки, с наложением асцендо-анального анастомоза и наложением превентивной двуствольной илеостомы.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Опорожнялся по илеостоме с первых суток. Ректальный интубатор удален на 10 сут, анастомоз свободно проходим. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии.

Обеспечен в КЦ МДГКБ бесплатными рецептами на калоприемники и средства ухода за стомой. Продолжена биологическая антиФНО терапия с целью профилактики послеоперационного рецидива. Планируется закрытие стомы через 2 мес после проведения курса реабилитации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Преемственность консервативного и оперативного этапов лечения, выбор правильной лекарственной и хирургической стратегии, а также индивидуальный подход являются залогом успеха в достижении ремиссии у детей с тяжелой болезнью Крона. Выбор в пользу малоинвазивных вмешательств является особенно важным моментом для сохранения анальной континенции. Наиболее оптимальным вариантом лечения осложненной БК является комбинация биологической терапии с последующим хирургическим вмешательством, что и продемонстрировал данный клинический пример.

Список литературы

  1. Galandiuk S., Kimberling J., Al-Mishlab T.G., Stromberg A.J. Perianal Crohn Disease. Predictors of Need for Permanent Diversion. Ann Surg. 2005;241(5):796—802. doi:10.1097/01.sla.0000161030.25860.c1.
  2. Tozer P.J., Burling D., Gupta A., Phillips R.K.S., Hart A.L. Review article: medical, surgical and radiological management of perianal Crohn’s fistulas. Aliment Pharmacol Ther. 2011;33:5—22.
  3. Gecse K.B., Bemelman W., Kamm M.A., Stoker J., Khanna R., Ng S.C., Panés J., van Assche G., Liu Z., Hart A. A global consensus on the classification, diagnosis and multidisciplinary treatment of perianal fistulising Crohn’s disease. Gut. 2014;63:1381—1392. doi:10.1136/gutjnl-2013-306709.
  4. Lawal T.A., Frischer J.S., Falcone R.A., Chatoorgoon K., Denson L.A., Levitt M.A. The transanal approach with laparoscopy or laparotomy for the treatment of rectal strictures in Crohn's disease. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010;20(9):791—5. doi:10.1089/lap.2009.0470.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь