Глава 25. Лапароскопический метод при формировании проксимального межмочеточникового анастомоза у ребенка с влагалищной эктопией и уретерогидронефрозом верхнего сегмента удвоенной левой почки

11.10.2018
Просмотров: 37

Мы представляем случай из практики — эндоскопическое малотравматичное реконструктивное вмешательство, выполненное пациентке с уретерогидронефрозом эктопированного во влагалище мочеточника верхнего сегмента удвоенной левой почки и жалобами на недержание мочи.

Удвоение мочевых путей — это аномалия развития мочевыделительной системы, встречается у 0,8% в популяции [1]. В большинстве случаев удвоение неполное и клинически незначимое. Однако при полном удвоении возможна ассоциация с такими пороками, как уретероцеле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), недержание мочи, уретерогидронефроз [2], при которых могут наблюдаться рецидивирующие инфекции мочевых путей [3]. Полное удвоение верхних мочевых путей и некоторые связанные с ними патологические состояния чаще всего выявляются пренатально при скрининговом ультразвуковом исследовании.

Индуцировать начало диагностического поиска подобной аномалии мочевых путей может наличие таких специфических симптомов, как капельное подтекание мочи в промежутках между актами мочеиспускания (характерно для эктопии мочеточника) и рецидивирующая инфекция мочевых путей.

В дальнейшем для верификации диагноза требуется проведение комплексного обследования, которое может включать внутривенную урографию, микционную цистографию, сцинтиграфию, а также компьютерную или магнитно-резонансную томографию [4].

Учитывая разнообразие сопутствующей урологической патологии у детей при удвоении мочеточников, возможны различные варианты оперативных вмешательств. Это органоуносящие операции — геминефруретерэктомия и органосохраняющие реконструктивные вмешательства: уретероцистонеоимплантация одного мочеточника или обоих мочеточников «единым блоком», а также наложение межмочеточниковых анастомозов. В различных клиниках коррекция пороков выполняется с использованием как открытых, так и эндовидеохирургических вмешательств.

В настоящее время в мировой практике предпочтение отдается реконструктивным лапароскопическим и робот-ассистированным операциям, при которых, в отличие от геминефруретерэктомии, отсутствует повреждение паренхимы интактного сегмента удвоенной почки [5].

Мы представляем клиническое наблюдение, в котором у девочки с уретерогидронефрозом эктопированного во влагалище мочеточника верхнего сегмента удвоенной левой почки было проведено создание проксимального межмочеточникового анастомоза с применением лапароскопической техники.

Больная А., 4 года, девочка. Родилась от второй беременности, вторых родов (возраст матери 33 года). Беременность протекала без осложнений. Роды на 38-й неделе беременности в головном предлежании. Околоплодные воды светлые. Оценка по шкале Апгар 8/9, масса тела при рождении 3400 г, рост 52 см.

Антенатально УЗИ не выполнялось.

С рождения мать отмечала постоянное подтекание мочи в промежутках между спонтанными мочеиспусканиями с сохранными порциями. В возрасте трех лет впервые выполнено УЗИ, экскреторная урография и микционная цистография. По данным проведенного обследования выявлено удвоение верхних мочевых путей слева с уретерогидронефрозом верхнего сегмента. Учитывая клиническую картину, заподозрено наличие эктопии устья мочеточника верхнего сегмента.

По месту жительства (ДВФО) родителям ребенка было предложено проведение открытого оперативного вмешательства — геминефруретерэктомии слева. От предложенной тактики лечения родители отказались, консультированы и в дальнейшем госпитализированы в Морозовскую детскую городскую клиническую больницу (г. Москва).

При поступлении ребенку выполнено УЗИ почек, на котором установлено полное удвоение верхних мочевых путей слева, уретерогидронефроз верхнего сегмента. Диаметр мочеточника верхнего сегмента в верхней и средней трети составлял 9—11 мм, в нижней трети мочеточник верхнего сегмента достоверно визуализировать не удалось. Паренхима верхнего сегмента толщиной до 3 мм, кровоток сохранен. Паренхима нижнего сегмента 8—9 мм. Паренхима контралательной почки также 8—9 мм.

Для четкого представления анатомического строения верхних мочевых путей ребенку дополнительно выполнена компьютерная томография с контрастированием. Исследование подтвердило расширение мочеточника верхнего сегмента до 9 мм, истончение паренхимы до 3—4 мм. Однако, несмотря на выполнение отсроченных томограмм (до 15’), дистальную треть мочеточника верхнего сегмента визуализировать не удалось.

Для проведения дифференциальной диагностики ребенку выполнена проба с индигокармином. В мочевой пузырь был введен раствор индигокармина, на промежности установлена прокладка. В промежутках между самостоятельными мочеиспусканиями (окрашенной мочой) на прокладке визуализирована светлая моча, что подтверждает наличие эктопии мочеточника (предположительно в предверие влагалища).

После завершения обследования была запланирована операция: внепузырная поперечная уретероцистонеоимплантация мочеточника верхнего сегмента с использованием лапароскопического доступа.

Однако при выполнении лапароскопии и ревизии органов забрюшинного пространства выявлено, что мочеточник верхнего сегмента дистальнее пересечения с подвздошными сосудами стенозирован и имеет наружный диаметр приблизительно 2 мм. От уретероцистонеоимплантации решено отказаться ввиду отсутствия возможности качественно наложить уретероцистоанастомоз и провести интубацию мочеточника. Мочеточник перевязан и пересечен.

При дальнейшей ревизии обнаружено, что проксимальный отдел мочеточника верхнего сегмента расширен до 10—12 мм, извитой, но на расстоянии около 4,5 см от почки отмечен его стеноз на всем протяжении. От создания дистального межмочеточникового анастомоза решено отказаться ввиду невозможности его формирования.

Мочеточник верхнего сегмента пересечен в области ворот почки в косом направлении, вскрыт просвет мочеточника нижнего сегмента, сформирован межмочеточниковый анастомоз на антеградно установленном в коллекторную систему верхнего сегмента катетере — стенте диаметром 5 CH.

После операции ребенок переведен в ОРИТ, где находился на протяжении 1 сут. Ребенок получал антибактериальную терапию (амоксициллин в комбинации с клавулановой кислотой), инфузионную терапию и мультимодальное обезболивание.

Обезболивание проводилось через катетер, установленный в эпидуральное пространство на протяжении одних суток, уретральный катетер удален на 5-е послеоперационные сутки. Послеоперационный период протекал гладко. Между мочеиспусканиями подтеканий мочи больше не отмечено.

Период госпитализации составил 7 сут. Выписан ребенок в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем, через 1 мес, ребенку был удален катетер-стент внутреннего дренирования. В динамике отсутствуют признаки стеноза анастомоза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиническое наблюдение представляет интерес для урологов-андрологов, занимающихся эндоскопической хирургией, так как подобный протяженный стеноз, выявленный во время открытой уретероцистонеоимплантации значительно затруднил бы дальнейший ход оперативного вмешательства и привел бы к выполнению дополнительного доступа, что значительно повысило бы травматичность операции и удлинило бы срок госпитализации. По-нашему мнению, выбор малоинвазивного лапароскопического способа позволяет провести тщательную ревизию и реконструкцию мочевых путей без дополнительных разрезов.

Список литературы

  1. Privett J., Jeans W., Roylance J. The incidence and importance of renal duplication. Clin Radiol. 1976;27:521- 30.
  2. Smith F.L., Ritchie E.L., Maizels M., Zaontz M.R., Hsueh W., Kaplan W.E. and Firlit C.F. Surgery for duplex kidneys with ectopic ureters: ipsilateral ureteroureterostomy versus polar nephrectomy. J. Urol. 1989;142:532.
  3. Plaire J.C., Pope J.C. 4th, Kropp B.P., Adams M.C., Keating M.A., Rink R.C., Casale A.J. Management of ectopic ureters: experience with the upper tract approach. J. Urol. 1997;158(3,2):1245—7.
  4. Michaud J.E., Akhavan A. Upper Pole Heminephrectomy Versus Lower Pole Ureteroureterostomy for Ectopic Upper Pole Ureters. Curr Urol Rep. 2017;18(3):21.
  5. Bansal D., Cost N.G., Bean C.M., Vanderbrink B.A., Schulte M., Noh P.H. Infant robot-assisted laparoscopic upper urinary tract reconstructive surgery. J.Pediatr. Urol. 2014;10(5):869-74.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь