Глава 29. Индивидуальная терапия бронхита — залог успешного лечения

11.10.2018
Просмотров: 298

Как известно, специфического лечения бронхитов не существует, поскольку бронхит у большинства детей имеет вирусную этиологию и может лечиться симптоматическими средствами на дому. Нередко сами родители применяют средства растительного происхождения в виде различных ингаляций: отвары трав и цветов, эфирные масла. Практика показывает, что данные ингредиенты подходят не всем, а у некоторых они могут спровоцировать аллергическую реакцию.

Основная цель лечения бронхитов — подавление инфекционного начала и улучшение очищения бронхов. За прошедшее десятилетие, как показала мировая литература, были сделаны попытки проанализировать лечение острого бронхита различными препаратами: антибиотиками, иммунными препаратами, откашливающими средствами, секретолитиками, а также противовоспалительными [1]. Антибиотики (макролиды) рекомендовано назначать в случае коклюша и внутриклеточных инфекций и при развитии пневмонии [2]. Сальбутамол (симпатомиметик) в качестве первого средства выбора не может быть рекомендован из-за возникающих побочных ээфектов, связанных с увеличением симпатической активности.

Ипратропиум бромид (холинолитик) применяется часто в дополнение к бета-2-агонистам, если симпатического эффекта недостаточно. Возможны побочные эффекты: сухость во рту, горький привкус, тахикардия, артериальная гипертензия. Точный механизм действия метилксантинов, таких как теофиллин, полностью не известен. Теофиллин используется, как правило, в качестве резервного препарата при тяжелой форме обструкции (обычно при бронхиальной астме) и вводится в виде непрерывной инфузии. Побочные эффекты — тахикардия, артериальная гипертензия, беспокойство, расстройство желудочно-кишечного тракта, усиление диуреза. Глюкокортикоиды оказывают противовоспалительный эффект, ингибируют фосолипазу А2, тем самым снижают освобождение арахидоновой кислоты. Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст, антагонист лейкотриенов) используются длительно как противовоспалительный препарат, нередко сочетаясь с глюкокортикоидами [3].

Противокашлевых препаратов с различными механизмами действия на сегодняшний день много. Препараты центрального наркотического и ненаркотического действия, влияющие на кашлевой центр, в педиатрической практике применяются довольно редко: в случае непродуктивного кашля, например при коклюше. Целесообразность применения средств периферического действия (обволакивающих, местноанестезирующих, отхаркивающих) весьма спорная, поскольку нет объективной экспериментальной доказательной базы. Некоторые имеют стимулирующее влияние на рвотный рефлекс (термопсис). В связи с этим у детей первых месяцев жизни и детей с поражением ЦНС данные препараты применять не следует из-за возможной асфиксии.

При респираторных заболеваниях вирусной, бактериальной и внутриклеточной этиологии у детей раннего и старшего возраста, сопровождающихся воспалительной реакцией и обструкцией на уровне верхних и нижних дыхательных путей, целесообразно применение фенспирида. Фенспирид оказывает противовоспалительное, спазмолитическое, антигистаминное действие. Ингибирование фенспиридом метаболизма арахидоновой кислоты потенциируется его H1-антигистаминным действием, так как гистамин стимулирует метаболизм арахидоновой кислоты с образованием простагландинов и лейкотриенов.

С 2015 г. в Российской Федерации зарегистрирован новый лекарственный препарат фенспирид — Эпистат® (компания «Гедеон Рихтер», Венгрия). Формы выпуска: таблетки по 80 мг для взрослых и сироп 2 мг/мл 150 мл для детей. Сироп разрешен у детей с возраста 2 лет. Дозировка 4 мг/(кгxсут) (обычно суточная доза разбивается на 2 приема в день). Эпистат сироп можно принимать детям до 18 лет. Эпистат дозируется специальным мерным стаканчиком с градуировкой от 2,5 до 20 мл, что позволяет точно назначить дозу.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Девочка Злата, 8 лет 10 мес. Поступила в «Научно-практический центр специализированной помощи детям имени В.Ф. ВойноЯсенецкого» ДЗ г. Москвы 21.02.2017.

Относится к группе часто болеющих детей, так как болеет 8—10 раз в год, с длительным кашлем и высокой температурой. Часто госпитализируется в стационар. Из перенесенных заболеваний: ОРИ — часто, ангина, гайморит, бронхит. Ранее ребенок не был обследован для выяснения этиологии заболевания.

Из анамнеза: девочка от 2-й беременности, вторых самостоятельных родов, повышенным тонусом матки. Вес при рождении 3500 г, рост 52 см, находилась на грудном вскармливании. Последний эпизод: кашель длительный, более 2 нед, температура до фебрильных цифр.

Поступила в состоянии средней тяжести, с субфебрильной температурой. Дыхание носом затруднено, зев гиперемирован, миндалины увеличены, в лакунах гноя нет. Задняя стенка глотки разрыхлена, гиперемирована. Пальпируются лимфоузлы подчелюстные размерами 1,5x1,5 см, шейной группы (множественные) 0,5x0,5 см, безболезненные. Выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины. Аускультативно: в легких сухие и крупнопузырчатые хрипы рассеянные, над всей поверхностью легких. Живот: край печени при пальпации чувствителен, селезенка не пальпируется.

Ребенку было проведено комплексное обследование (анализ крови общий, анализ мочи, биохимический анализ, серологическое и микробиологическое обследование).

В анализе крови: Лейкоциты — 5,2x109/л, п/я — 6, с/я — 24, Лимфоциты — 60, Моноциты — 8, э — 4, СОЭ — 15 мм/ч. В анализе мочи изменений нет.

В биохимическом анализе крови: СРБ — 10,2 (норма 0—9 мг/л). Со стороны других показателей изменений не выявлено.

При оценке серологических данных было выявлено персистирующее течение ЭБВ, герпеса 6 типа, острое течение РС-вирусной и хламидийной инфекции (Chlamydophila pneumonia). Основной диагноз: МКБ-10 J20 Острый обструктивный бронхит смешанной этиологии (РС-вирусной+хламидия пневмония). Сопутствующее заболевание: персистирующее течение герпес-вирусных инфекций (ЭБВ+ВГЧ6). Малая аномалия развития сердца (дополнительная хорда в полости левого желудочка).

При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) в момент поступления выявлены изменения скоростных показателей снижения МОС50 и МОС75 (менее 75%), объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) — 70% и

пиковой скорости выдоха (ПСВ) до 74%, что свидетельствовало об обструкции дыхательных путей на уровне средних и дистальных отделов бронхов, а также их гиперреактивности.

Учитывая полученные результаты, было назначено этиотропное и противовоспалительное лечение: кларитромицин 250 мгx2 раза (в течение 7 дней), инозин-пранобекс Гроприносин (из расчета 50 мг/кг массы в 3 приема) продолжительностью на 10 дней.

На рентгенограмме (при поступлении) усиление сосудистого рисунка, рентгенологические признаки обструкции дыхательных путей. Воспалительных очагов не выявлено.

С момента поступления в стационар девочка получала фенспирида гидрохлорид в течение 7 дней из расчета 4 мг/(кгxсут) в 2 приема.

Динамика основных клинических симптомов, в том числе кашля, его характеристика, наличие хрипов на фоне лечения Эпистатом, представлены на рис.

На фоне этиотропного и противовоспалительного лечения состояние ребенка улучшилось. Исчезли сухие хрипы (на 2 день), влажные — на 4-й. Навязчивый кашель прекратился на 2-й день, сухой кашель — на 3-й, с переходом во влажный — до 6 дня. Сохранялись остаточные катаральные явления до 10 дня в виде подкашливаний при физической нагрузке (рефрактерный кашель).

Исследование ФВД было проведено повторно, на 7-й день лечения Эпистатом® имела место положительная динамика, явления обструкции ликвидированы.

Девочка была выписана домой с рекомендациями дальнейшего наблюдения и обязательного серологического контроля. Важно подчеркнуть, что на фоне этиотропного и противовоспалительного лечения кашель у ребенка прекратился и не перешел в хронический, который может привести не только к функциональным, но и более выраженным органическим нарушениям.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данном случае следует подчеркнуть, что ребенок из группы ЧБД, у которого при настоящей госпитализации была выявлена причина частых респираторных заболеваний (обструктивный бронхит) смешанной этиологии. Кашель длительный — по классификации — с возможным переходом в хронический. Известно, что такие возбудители, как РС-вирус и хламидии, способствуют персистирующему и рецидивирующему течению основного заболевания, в данном случае бронхиту. Ребенку с частыми респираторными заболеваниями важно установить их этиологию, таким образом можно избежать тяжелых последствий и осложнений. К сожалению, ранее (до 8 лет) данное исследование не проводилось, этиология кашля не исследовалась. Поступила в стационар тоже поздно, на 6 сут, с развитием бронхита с обструкцией. В данном случае фоновыми заболеваниями были герпетические инфекции, которые также требуют динамического наблюдения.

Список литературы

  1. Demsey P.P., Businger A.C., Whaley L.E., Gagne J.J., Linder J.A. Primary care clinicians' perceptions about antibiotic prescribing for acute bronchitis: a qualitative atudy . BMC Fam. Pract. 2014;12(15):194. Doi: 10.1186/s 12875-014-0194-5.
  2. Albert R.H. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. Am. Fam. Physician. 2010;82(11):1345—50.
  3. Christian Peiser. Bronchitis in Children, Lung Diseases — Selected State of the Art Reviews, Dr. Elvisegran Malcolm Irusen (Ed.).2012:690 p.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь