Глава 4. Клиническая, лабораторно-инструментальная характеристика и исходы гнойной деструктивной пневмонии у детей

11.10.2018
178

Пневмония — одна из наиболее частых причин госпитализации в педиатрической практике [1]. Большинство бактериальных пневмоний у детей разрешается при терапии антибактериальными препаратами в течение 7—10 дней, однако некоторые случаи сопровождаются развитием гнойной деструктивной пневмонии (ГДП, синонимы: бактериальная деструкция легких, некротизирующая пневмония), т.е. у пациентов появляются те или иные легочные осложнения пневмонии [2]. Согласно последним исследованиям, как в России, так и за рубежом за последние годы отмечается возрастание частоты ГДП, особенно у детей от 1 до 3 лет [1, 3—5]. При отсутствии положительной динамики на фоне проведения парентеральной антибактериальной терапии в течение более 48 ч у пациентов резко возрастает риск ГДП [6].

ГДП носит полиэтиологический характер; согласно последним исследованиям, лидирующим этиологическим фактором у детей является Streptococcus pneumoniae [2]. С меньшей частотой при бактериологическом исследовании обнаруживаются Staphyloccocus aureus (в том числе метициллин-резистентный), Streptococcus pyogenes, бактерии семейства Enterobacteriaceae [5].

В основе ГДП лежит гнойное расплавление легочной паренхимы, либо плевры, либо их сочетанное поражение [7]. Деструкция легочной ткани может протекать с плевральными (пиоторакс и пиопневмоторакс) и внутрилегочными (лобиты, абсцессы, буллы) осложнениями.

Клинически ГДП протекает тяжелее в сравнении с неосложненной пневмонией. Однако на ранних стадиях их клинические проявления могут быть сопоставимы, в обоих случаях регистрируются лихорадка, кашель, боли в грудной клетке. Вместе с тем, помимо данных симптомов, у детей с ГДП чаще отмечаются гипоксемия, признаки дыхательной недостаточности, высокий риск развития септических осложнений [8].

Основным методом диагностики ГДП был и остается рентгенологический [1]. Рентгенография при этом считается более безопасной и доступной методикой. Вместе с тем компьютерная томография органов грудной клетки является более чувствительным методом, который позволяет выявить на ранних этапах изменение архитектоники легочной ткани, множественные тонкостенные полости небольших размеров [9, 10].

Ведущим методом лечения ГДП является антибиотикотерапия, предпочтительно парентеральное введение препаратов. При необходимости проводят дренирование плевральной полости [10, 11].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности течения различных форм ГДП у детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением с 2013 по 2016 г. в Морозовской детской клинической больнице находились 49 детей с различными формами ГДП в возрасте от 10 мес до 15 лет, 28 мальчиков и 21 девочка. Все пациенты прошли комплексное обследование, включавшее клинический осмотр, общий клинический и биохимический анализ крови, прокальцитониновый тест, пульсоксиметрию, исследование газового состав крови, бактериологическое исследование, рентгенографию органов грудной клетки.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У 33% детей была диагностирована правосторонняя пневмония, у 41% — левосторонняя, у 26% — двусторонняя. У 88% пациентов отмечалось поражение нижних отделов легких, у 40 и 45% — верхних и средних отделов соответственно. У 82% детей заболевание манифестировало с катаральными симптомами. В 88% случаях отмечалась фебрильная лихорадка, у 10% детей субфебрилитет, у 2% лихорадки не было. В 76% случаях отмечался кашель: у 29% — влажный/продуктивный, у 47% — сухой/непродуктивный. Аускультативно у 80% детей наблюдалось ослабление дыхания, у 39% выслушивались хрипы, у 8% над зоной поражения дыхание не выслушивалось, у 10% пациентов изменений при аускультации не отмечалось. У 14% пациентов наблюдались боли в грудной клетке, у 20% — боли в животе, у 12% — рвота, у 10% — боль в горле. Согласно отечественным клиническим рекомендациям по внебольничной пневмонии у детей 2015 г. [4], была проведена оценка степени тяжести состояния пациентов, в результате которой у 27% детей состояние соответствовало средней степени тяжести, у 73% — тяжелой.

Среднее число дней, проведенных в стационаре, составило 20±10. В ОРИТ находились 57%, в 12% случаев проводилась ИВЛ.

У 37% был обнаружен лобит, у 20% — абсцедирующая форма ГДП, у 4% — буллезная. Пиопневмоторакс был выявлен у 16% детей. Самым частым осложнением оказался пиоторакс, диагностированный у 59% пациентов. Наблюдались различные комбинации деструкции. Самой частой оказалась комбинация лобита и пиоторакса, у половины детей с лобитом был обнаружен пиоторакс. Согласно лабораторным исследованиям, у 78% пациентов отмечалось повышение С-реактивного белка, у 65% — лейкоцитоз, положительный тест на прокальцитонин — у 24%. Дважды был зарегистрирован летальный исход (4%): у одного ребенка, помимо пневмонии, развились менингит, энцефалит, ДВС-синдром и септициемия, у другого отмечалось сочетание абсцесса, буллы и пиопневмоторакса.

Всем пациентам была проведена антибиотикотерапия, наиболее часто используемые группы препаратов — макролиды (63%), цефалоспорины (61%), карбопенемы (49%), гликопептиды (39%), реже назначались защищенные пенициллины, аминогликозиды, метронидазол, респираторные фторхинолоны. Помимо антибиотикотерапии, дети получали ингаляционные глюкокортикостероиды (12%), муколитики (82%), бронходилататоры (76%), внутривенные иммуноглобулины (22%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При ГДП возможно сочетание различных форм деструкции легких. Наиболее частой формой деструкции легочной ткани при пневмонии у детей явился пиоторакс. Несмотря на наличие у всех детей ГДП, состояние некоторых пациентов соответствовало средней степени тяжести, у части детей отсутствовали лабораторные признаки бактериальной инфекции. Всем детям была необходима массивная антибиотикотерапия, в том числе препаратами резерва, с частой сменой препаратов в ходе лечения.

Список литературы

  1. Chibuk T.K., Cohen E., Robinson J.L., Mahant S., Hartfield D.S. Paediatric complicated pneumonia: Diagnosis and management of empyema. Paediatr. Child Health. 2011;16 (7):425—427.
  2. Breuer O., Picard E., Benabu N., Erlichman I., Reiter J., Tsabari R., Shoseyov D., Kerem E., Cohen-Cymberknoh M. Predictors of Prolonged Hospitalizations in Pediatric Complicated Pneumonia. Chest. 2018;153(1): 172-180.
  3. Mohamed A.H., Ibrahim A.J. Parapneumonic Effusion in Children: An Up-to-Date Review. Clinical Pediatrics. 2016;55(1):10—18.
  4. Российское респираторное общество. Межрегиональное педиатрическое респираторное общество. Федерация педиатров стран СНГ. Московское общество детских врачей. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. Москва: Оригинал-макет, 2015. 64 с.
  5. Haji T., Byrne A., Kovesi T. Trends in Pediatric Complicated Pneumonia in an Ontario Local Health Integration Network. Children. 2018;5(3):36.
  6. Čičak B., Verona E., Mihatov-Štefanović I. Necrotizing pneumonia in infants. Acta Clin Croat. 2010;49: 321—326.
  7. Pabary R., Balfour-Lynn I.M. Complicated pneumonia in children. Breathe. 2013;9:210—222.
  8. Li W., An X., Fu M., Li C. Emergency treatment and nursing of children with severe pneumonia complicated by heart failure and respiratory failure: 10 case reports. Experimental and Therapeutic Medicine. 2016;12(4):2145—2149.
  9. Masters I.B., Isles A.F., Grimwood K. Necrotizing pneumonia: an emerging problem in children? Pneumonia (Nathan). 2017;9:11.
  10. Westphal F.L., Lima L.C., Netto J.C.L., Tavares E., Andrade E.O., Silva M.S. Surgical treatment of children with necrotizing pneumonia. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2010;36(6):716—23.
  11. Shah S.S., Srivastava R., Wu S., Colvin J.D., Williams D.J., Rangel Sh.J., Samady W., Rao S., Miller Chr., Cross C., Clohessy C., Hall M., Localio R., Bryan M., Wu G., Keren R. Intravenous Versus Oral Antibiotics for Postdischarge Treatment of Complicated Pneumonia. Pediatrics. 2016;138(6):e 20161692.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь