Глава 5. Инфекция нижних дыхательных путей цитомегаловирусной и респираторно-синцитиальной вирусной этиологии у ребенка с бронхолегочной дисплазией: клиническое наблюдение

11.10.2018
43

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) — это полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом глубоко недоношенных детей, в результате интенсивной терапии респираторного дистресссиндрома и/или пневмонии. Протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза и/или нарушением репликации альвеол. Проявляется данное заболевание зависимостью от кислорода в возрасте 28 сут жизни и старше, бронхообструктивным синдромом и симптомами дыхательной недостаточности и характеризуется специфичными рентгенографическими изменениями в первые месяцы жизни и регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка [1]. Известно, что дети с БЛД, наряду с недоношенными детьми и пациентами с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца, относятся к группе высокого риска развития тяжелой инфекции нижних дыхательных путей, вызываемой респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ) [2]. Кроме того, у пациентов с БЛД тяжело протекают и другие инфекционные заболевания. Так, например, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция), ассоциированная с БЛД, может приводить к развитию затяжного диффузного интерстициального пневмонита [3].

Респираторно-синцитиальный вирус является основным возбудителем бронхиолитов у детей первых 2 лет жизни [4]. У младенцев до 74% бронхиолитов и 54% пневмоний ассоциированы с РСВ-инфекцией в эпидемический сезон [5]. Терапия РСВ-бронхиолита носит симптоматический характер, а число эффективных с позиций доказательной медицины вмешательств, согласно международным руководствам по лечению детей, страдающих данным заболеванием, немногочисленно [6, 7]. В связи с этим в настоящее время акцент в ведении детей с бронхиолитами сместился в сторону профилактики тяжелых форм РСВ-инфекции, основную роль в которой играет пассивная иммунизация с помощью паливизумаба, препарата моноклональных антител к F-протеину вируса [2, 8].

Во всем мире самым частым этиологическим фактором врожденной инфекции является ЦМВ (1% всех живорожденных младенцев). При рождении только 10% инфицированных детей имеют симптомы ЦМВ-инфекции [9]. ЦМВ-пневмонит, ретинит и желудочнокишечные заболевания, как правило, редки у доношенных новорожденных, но могут манифестировать у иммунокомпрометированных детей [10]. При этом пневмонит чаще развивается у детей с перинатальной, а не с врожденной инфекцией [3]. Постнатальная приобретенная ЦМВ-инфекция обычно является доброкачественной, но у детей с низким весом при рождении может стать причиной развития пневмонии (пневмонита) и носить генерализованный характер. В широкое когортное ретроспективное исследование, проводимое в США, было включено 101 111 младенцев с очень низкой массой тела, рожденных в период с 1997 по 2012 г. Постнатальная ЦМВ-инфекция, которую диагностировали по анализу крови, мочи, цереброспинальной жидкости или секрету дыхательных путей в возрасте старше 21 дня жизни, была выявлена у 328 детей, что составило 0,3%. Средний гестационный возраст и масса тела данных пациентов составили 25 нед и 730 г соответственно. Постнатальная ЦМВинфекция была ассоциирована с повышением риска смерти (ОШ 1,21; 95% ДИ 1,10—1,32) и БЛД (ОШ 1,33; 95% ДИ 1,19—1,50) в 36 нед постконцептуального возраста. Полученные результаты диктуют необходимость проведения дальнейших исследований с целью определения профилактических стратегий, направленных на предотвращение ЦМВ-инфекции у данных физиологически иммунокомпромитированных детей [11].

Представляем клиническое наблюдение тяжелой инфекции нижних дыхательных путей смешанной ЦМВи РСВ-этиологии у ребенка с БЛД. Мальчик С., 4 мес, поступил в Морозовскую детскую городскую клиническую больницу (МДГКБ) с жалобами на кашель в течение 4 дней.

Из анамнеза известно, что ребенок от 5-й беременности женщины 32 лет с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, с угрозой прерывания в I и II триместрах. Роды путем кесарева сечения на сроке 27—28 нед гестации. При рождении масса тела 990 г, оценка по шкале Апгар 5/7 баллов. В неонатальном периоде ребенку проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ). После рождения до 3 мес жизни находился на стационарном лечении по поводу заболеваний, ассоциированных с недоношенностью, в том числе БЛД. Был выписан домой без необходимости в проведении домашней кислородотерапии.

На момент поступления в МДГКБ у ребенка отмечалось тахипноэ, при аускультации — ослабление дыхания, единичные сухие и влажные хрипы с двух сторон. SpO2 94%. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки диффузное усиление легочного рисунка, деформация по мелкосетчатому типу. В средних отделах правого легкого — мелкие фиброзные тяжи, свойственные БЛД (рис. 1). В общем анализе крови изменений не выявлено. По данным анализа газового состава крови — гипоксия, гиперкапния. В отделении была назначена антибактериальная, бронхолитическая и кислородотерапия.

В динамике состояние пациента ухудшилось за счет симптомов дыхательной недостаточности (ДН). Отмечалась отрицательная динамика: нарастание гипоксии и гиперкапнии, повышение уровня лактата крови до 3,5 ммоль/л. Ребенок находился на постоянной дотации кислорода. Аускультативно в легких дыхание ослаблено, выслушивались проводные и крепитирующие мелкопузырчатые рассеянные хрипы с двух сторон, больше в нижних отделах.

В связи с ухудшением состояния пациент был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) МДГКБ, где начата ИВЛ, проводившаяся в течение 21 сут. На рентгенограмме органов грудной клетки в сравнении с предыдущим исследованием отмечалась выраженная отрицательная динамика в виде появления в верхних долях очагово-инфильтративных изменений, а также диффузных интерстициальных изменений в обоих легких (рис. 2). При обследовании в ОРИТ по данным ИФА крови обнаружены повышение уровней IgM и IgG к ЦМВ, в ПЦР мазка из носоглотки обнаружена РНК РСВ, в ПЦР крови обнаружена ДНК ЦМВ (5,5x103 копии/мл). Таким образом, тяжесть состояния ребенка была обусловлена ДН 3 степени на фоне БЛД, течением РСВ-бронхиолита и ЦМВпневмонита.

Был назначен курс специфической противовирусной терапии (НеоЦитотект), антибактериальная терапия (сульперазон, меронем), инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами, ингаляционная терапия бронхолитиками и глюкокортикостероидами.

В динамике на фоне комплексной проводимой терапии состояние ребенка улучшилось. SрO2 при самостоятельном дыхании на дотации кислорода 97%. В ПЦР крови — ДНК ЦМВ менее 1,0 Ig копий/105 кл.

Таким образом, ребенку был поставлен диагноз «острый бронхиолит, ассоциированный с РСВ-инфекцией. ЦМВ-пневмонит. БЛД, классическая форма, тяжелое течение. ДН 3 степени».

Данное клиническое наблюдение представляет интерес в связи с тяжелым и редким поражением легких, ассоциированным с ЦМВ и РСВ-инфекцией у ребенка с БЛД в возрасте 4 мес. Важно отметить, что после выписки со второго этапа выхаживания состояние ребенка было стабильным, ребенок не нуждался в кислороде, а спустя месяц он перенес тяжелую сочетанную вирусную инфекцию (РСВи ЦМВ-этиологии), повлекшую ухудшение состояния с необходимостью лечения в условиях ОРИТ.

Список литературы

  1. Овсянников Д.Ю. Система оказания медицинской помощи детям, страдающим бронхолегочной дис- плазией. Руководство для практикующих врачей. Кузьменко Л.Г., ред. М., 2010:152.
  2. Дегтярев Д.Н., Рюмина И.И., Овсянников Д.Ю. Иммунопрофилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей групп риска (в преддверии нового сезона). Неонатология. 2013;2:63—66.
  3. Coclite E., Di Natale C., Nigro G. Congenital and perinatal cytomegalovirus lung infection. J. Matern. Fetal. Neonatal Med. 2013;26(17):1671—1675.
  4. Овсянников Д.Ю. Острый бронхиолит у детей. Вопросы практической педиатрии. 2010;5(2):75—84.
  5. Hall C.B. Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus. N. Engl. J. Med. 2001;344(25):1917—1928.
  6. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: The diagnosis, management and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134:1474—1502.
  7. Lenney W., Boner A.L., Bont L. et al. Medicines used in respiratory diseases only seen in children. Eur. Respir. J. 2009;34:531—551.
  8. Корсунский А.А., Овсянников Д.Ю., Дегтярев Д.Н., Яковлева И.Н. и др. Иммунопрофилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей групп риска тяжелого течения: первые ре- зультаты реализации Московской программы. Педиатрическая фармакология. 2012;9(3):22—30.
  9. Ross S.A., Boppana A.S. Congenital cytomegalovirus infection: outcome and diagnosis. Semin. Pediatr. Infect. Dis. 2005;16:44—9.
  10. Nigro G., Adler S.P. Cytomegalovirus infections during pregnancy. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2011;23:123—8.
  11. Kelly M.S., Benjamin D.K., Puopolo K.M. et al. Postnatal Cytomegalovirus In-fection and the Risk for Bronchopulmonary Dysplasia. JAMA Pediatr. 2015;169(12):e153785.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь