Глава 9. Особенности течения сахарного диабета у детей раннего возраста. Клиническое значение генетических исследований для оптимизации терапии сахарного диабета у детей и подростков как фактор профилактики неотложных и критических состояний при сахарном

11.10.2018
64

Клиническое значение генетических исследований для оптимизации терапии сахарного диабета у детей и подростков как фактор профилактики неотложных и критических состояний при сахарном диабете.

Сахарный диабет — это гетерогенная группа метаболических заболеваний, характеризующихся высоким уровнем глюкозы крови, который может проявляться в любом возрасте: от рождения до старости.

Успехи молекулярной генетики позволили идентифицировать генетические аномалии, связанные со многими верифицированными ранее клинически различными подтипами сахарного диабета (СД). Генетическая идентификация объясняет клиническую гетерогенность симптомов, основываясь на данных возраста манифестации СД, например, как при НД или MODY. В настоящее время достижения молекулярной генетики используются в клиническом обследовании для верификации точного диагноза с назначением правильной терапии для детей с СД. Учитывая высокую стоимость генетических исследований, они должны проводиться только после тщательного анализа всех клинико-метаболических данных пациента, с тем чтобы результат тестирования при подозрении на какой-либо конкретный диагноз был с максимальной вероятностью положительным.

В качестве примеров к изложенным литературным данным приводятся клинические случаи пациентов с различными формами моногенного СД, которые обследовались и лечились в отделении эндокринологии Морозовской детской городской клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы (Морозовская ДГКБ ДЗМ).

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Транзиторный неонатальный сахарный диабет (НСД).

Ребенок Е.С., поступил в возрасте 3 дней переводом из роддома в отделение патологии новорожденных Морозовской ДГКБ ДЗМ.

Из анамнеза: родился на 39 нед, беременность 1 без патологических особенностей, матери 25 лет, здорова, роды первые срочные самостоятельные за 10 ч, без осложнений и патологических особенностей, родился мальчик весом 2650 г, длиной 55 см, закричал сразу, по Апгар 7—8 баллов, но через 8 ч после рождении ухудшение состояния, токсикоз, эксикоз, выявлена гипергликемия до 40 ммоль/л, начата симптоматическая терапия, в том числе инфузионная, инсулинотерапия, ребенок переведен в отделение патологии новорожденных Морозовской ДГКБ ДЗМ.

При поступлении: состояние тяжелое, вес 2500 г, рост 55 см, признаки выраженного эксикоза, гипорефлексия, анорексия, расстройства микроциркуляции, признаки морфофункциональной незрелости, признаки диабетического кетоацидоза (ДКА), гликемия в течение суток крайне лабильна от 15 до 40 ммоль/л, глюкозурия до 40—50 г/сут, выраженная ацетонурия, кислотно-щелочное состояние крови при поступлении: рН 7,15; ВЕ -23,5 (рис. 1).

На основании данных анамнеза, осмотра, дообследования (специфических антител к бетаклеткам поджелудочной железы не обнаружено, С-пептид натощак снижен до 0,6 нг/мл, норма 0,78—1,89 нг/мл) был поставлен клинический диагноз «НСД в фазе ДКА». Начато специфическое лечение, включающее инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, инсулинотерапию по показателям гликемии. Неонатальный диабет крайне лабилен по показателям углеводного обмена, пациенты относительно инсулинорезистентны, требуют больших доз инсулина. Особенности течения этого редкого заболевания на фоне инсулинотерапии были визуализированы с помощью прибора непрерывного мониторинга гликемии CGMS (рис. 2).

На фоне проведенного обследования и лечения состояние ребенка улучшилось, ДКА купирован, достигнута клинико-метаболическая компенсация НСД. Родители ребенка обучены в «Школе диабета», ознакомлены с принципами самоконтроля, диетотерапии, инсулинотерапии. В возрасте 1 мес ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии с весом 3700 г, длиной 61 см на болюс-базисной схеме инсулинотерапии с помощью инсулина короткого действия регуляр и инсулина средней продолжительности действия NPH в суммарной дозе 1,5 ЕД/кг веса.

Особенностью НСД при всей тяжести манифестации заболевания является возможность его транзиторного течения. Ремиссия наступает через 6—12 мес после манифестации. Возможна последующая манифестация нарушения углеводного обмена как сахарного диабета 1 типа в препубертатном или пубертатном возрасте. В возрасте 2 мес ребенку было проведено повторное исследование С-пептида, антител к бета-клеткам поджелудочной и определение проинсулина с генотипированием локусов HLA. Результаты представлены в таблице 1.

По данным приведенного дообследования выявились нормальные уровни С-пептида и проинсулина, что исключило недостаточность базальной секреторной активности бетаклеток на момент обследования. Также вторично было диагностировано отсутствие всех видов антител, устраняющих гуморальную аутоиммунную реакцию против бета-клеток с примерной вероятностью 98%, не исключая клеточную аутоиммунную реакцию. По результатам типирования генов локуса HLA (IDDM-1) обнаруженные аллельные варианты показали, что обследуемый гомозиготен по всем аллелям. Это делает возможным только один генотип пациента:

DQA1*0103-DQB1*0601-DRB1*15||DQA1*0103-DQB1*0601-DRB1*15.

За счет наличия аллелей DRB1*15 в гомозиготном состоянии этот генотип является защитным, т.е. детерминирует очень низкий генетический риск СД1. В данном случае риск болезни составляет примерно 0,04%, т.е. примерно в 10 раз ниже, чем среди детского населения. Подробно проанализировав клиникометаболическую динамику заболевания, последние данные о нормальной базальной секреторной активности бета-клеток, малой вероятности наличия аутоиммунной реакции против бета-клеток и очень низком генетическом риске СД1, детерминируемом генами HLA (7,139), было принято решение о проведении молекулярно-генетического теста для верификации диагноза НД. Генетическое обследование выявило аномалию на 6q24 локусе в виде наследуемой отцовской дупликации, включающей нарушение ZAC-гена, подтвердив диагноз моногенного неонатального диабета (НД) с ожиданием выхода в транзиторный неонатальный диабет (ТНД). К моменту получения результата молекулярногенетического обследования при наблюдении ребенка стало наблюдаться снижение потребности в экзогенно вводимом инсулине.

Катамнестическое наблюдение ребенка отмечает его дальнейшее физическое и психомоторное развитие без патологических особенностей. С 3,5-месячного возраста потребность в инсулине начала снижаться, показатели углеводного обмена стабилизировались от 4 до 12 ммоль/л на возрастной диете с ограничением легко усвояемых углеводов (800—900 ккал/сут, 9—10 хлебных единиц) и суммарной дозе инсулина 0,5 ЕД/кг веса. К 9 мес при увеличении питания до 1000 ккал/сут, 10—11 хлебных единиц потребность в инсулине для достижения показателей гликемии от 4,5 до 11 ммоль/л составляла 0,1—0,3 ЕД/кг веса. К 1 году наступила полная клинико-лабораторная ремиссия неонатального диабета, инсулинотерапия прекращена, диета по возрасту без ограничений. Вес 11 кг, рост 78 см. Психомоторное и физическое развитие по возрасту. При исследовании гликемии в течение суток: от 3,3 до 8 ммоль/л — нормогликемия, гликированный гемоглобин НвА1с — 6,1% (норма 4—6,2%). Проведенное повторное исследование гликемии прибором CGMS в течение 3 сут в возрасте 1 год 3 мес наглядно подтвердило нормогликемию — клинико-лабораторную ремиссию заболевания (рис. 3).

Дальнейшее катамнестическое наблюдение в течение 1 года подтвердило полное клинико-лабораторное выздоровление от каких-либо нарушений углеводного обмена. В настоящий момент Е.С. практически здоровый мальчик 4 лет. Наблюдается эндокринологом по месту жительства, учитывая возможность рецидива СД в преили пубертатном возрасте.

Следующий клинический пример также демонстрирует перманентный НСД в результате мутации Kir 6.2 с сопутствующими заболеваниями.

Девочка В.А. от матери 47 лет и отца 50 лет. Родители никогда не обследовались, при клиническом осмотре здоровы. Данная беременность 15, протекала без патологии. Роды 5, на 38 нед путем кесарева сечения из-за возраста матери. Вес девочки при рождении 2460 г, рост 48 см. От первого брака имеется 3 девочки 21, 16 и 14 лет (у последней выявлено НТГ с 13 лет), от данного 2 брака предыдущий ребенок (девочка) умерла в возрасте 3 дней, родившись в крайне тяжелом состоянии; диагноз не был верифицирован (с рождения на ИВЛ). Другие случаи НТГ, СД в семье не выявлены. Неонатальный сахарный диабет выставлен в возрасте 10 дней, когда в тяжелом состоянии девочка была доставлена в отделение реанимации ДИКБ № 6 в фазе ДКА (гликемия при поступлении 29,8, рН 7,08, ВЕ-29,0). Из ДКА выведена с помощью инфузии глюкозо-солевыми растворами и инсулинотерапии внутривенно. Дальнейшее обследование и подбор терапии проводился в МДКГБ. Компенсация достигнута на болюсбазисной терапии Актрапид+Протафан в дозе до 2 ЕД/кг веса. Исследование С-пептида, антител к бета-клеткам при манифестации заболевания не проводилось. Выписалась в удовлетворительном состоянии в возрасте 1,5 мес, но течение СД было крайне лабильно, что затрудняло компенсацию заболевания. В возрасте 3 мес мама заметила на ножках девочки высыпания. Ребенок вновь направлен на госпитализацию с направительным диагнозом «геморрагический васкулит».

При повторном поступлении в стационар (3 мес жизни): состояние ребенка средней степени тяжести. Ребенок достаточного питания. Тургор тканей умеренно снижен. Большой родничок 0,20,2см. Кожные покровы умеренно влажные, бледные. На голенях мелкая папулезная сыпь, без геморрагического характера. На ручках геморрагическая сыпь, после венопункции. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. ЧД 32 в мин. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС 112 в мин. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень +1,5 см от реберной дуги, край эластичный. Стул регулярный.

Умеренная полиурия. Вес 5750 г (+3290 г с рождения), окружность головы 34 см, окружность груди 42,5 см. При выписке вес 5900 г. Гликемия в динамике на возрастном столе (смесь «Нутрилон») крайне лабильна от 5,6 до 27 ммоль/л в течение суток, кетонемия до 0,2 ммоль/л — отр. НвА1с — 8,3%. При проведении клинико-лабораторного обследования в большинстве патологии не выявило, но при проведении ЭЭГ на фоне того, что основная активность в целом соответствует возрасту. Была выявлена эпилептиформная активность в виде редких изолированных и сгруппированных комплексов «острая медленная волна» в височно-затылочных областях билатерально независимо, без четкой латерализации. При фотостимуляции умеренное нарастание представленных элементов форменных патеров. Ребенок был осмотрен неврологом: отмечены пароксизмальные состояния в виде кратковременных тонических напряжений в руках, клонические подергивания мимических мышц лица. По данным ЭЭГ эпилептиформная активность в височно-затылочной области с нарастанием при фотостимуляции. Диагноз «симптоматическая эпилепсия. Синдром двигательных нарушений». Назначен сироп «Депакин» 10 мг/кг массы тела в сутки с последующей коррекцией дозы. Высыпания на коже быстро регрессировали, были верифицированы как аллергическая реакция неясной этиологии, данных за геморрагический васкулит нет. При проведении мониторинга гликемии (CGMS) резкие колебания гликемии 2,2—22,2 ммоль/л (рис. 4). Доза инсулина скорректирована.

Ребенок выписан домой с гликемией 5,5—13,8 ммоль/л в течение суток при дозе инсулина на болюс-базисной схеме Актрапид+Протафан до 2,5 ЕД/кг веса.

При госпитализации в 6 мес для контрольного неврологического обследования и коррекции терапии: вес 8300 г (+5840 г с рождения), окружность головы 36 см (+2 см за 3 мес), окружность груди 47 см, длина тела 65,5 см (+17,5 с рождения), гликемия 8,2 до 19,8 ммоль/л в течение суток, кетонемия 0,2 ммоль/л — отр. — в течение суток. НвА1с 7,6%. Клинико-лабораторное педиатрическое обследование без патологических особенностей. При проведении контрольного ЭЭГ: основная активность в целом соответствует возрасту. Эпилептиформная активность в виде многочисленных комплексов «острая медленная волна» в правой теменновисочной области, часто с распространением в виде латерализованных и диффузных разрядов. Периодическое нерегулярное замедление в теменно-височных областях с преобладанием справа. При ФС фотосенситивности не выявлено. Заключение невролога: ребенок с микроцефалией, большой родничок закрыт. Во время осмотра был однократно приступ разведения рук по типу Моро. Грубая задержка моторного развития. Опоры на ножки нет. Получает конвулекс. Рентгенография черепа: на рентгенограммах костей свода черепа форма головы микроцефалическая, швы плотно сомкнуты. Турецкое седло обычной конфигурации, все элементы его сохранены.

Скорректирована доза Конвулекса с постепенным увеличением дозы до 11 кап.4 раза в сутки. Гликемия при выписке 5,6 до 14,1 ммоль/л в течение суток. Инсулинотерапия Актрапид+Протафан на болюс-базисной схеме до 1,5 ЕД/кг веса. При этой госпитализации была взята кровь на генетику СД.

При госпитализации ребенка в 7 мес (через 1 мес) была верифицирована мутация в гене Kir 6.2 — обнаружена мутация Arg201His в гетерозиготном состоянии. Ребенок переведен на лечение препаратом сульфонилмочевины — манинил 2,625 мг/сут в 3 приема перед едой 0,3 мг/кг массы тела. В течение 1 нед на маниниле инсулин был отменен, достигнута клинико-метаболическая компенсация СД в параметрах недоступных при инсулинотерапии 7,2—11,3 ммоль/л в течение суток. Выписана в удовлетворительном состоянии на пероральном приеме препарата сульфонилмочевины — манинила и продолжении противосудорожной терапии. По CGMS-показатели гликемии на маниниле от 2,2 до 13,0 ммоль/л (рис. 5). При коррекции дозы достигнута гликемия 5,4—7,5 ммоль/л.

При госпитализации в 11 мес вес 8050 г, рост 71 см, SDS роста — 0,75, ИМТ 16,1, окружность головы 38,5 см. Гликемия 4,1 до 7,5 ммоль/л в течение суток — нормогликемия на фоне приема манинила 2,2 мг/сутки — в 4 приема перед едой — примерно 0,2 мг/кг веса — потребность в препарате сульфонилмочевины уменьшилась. CGMS-показатели гликемии на препарате сульфонилмочевины соответствуют нормогликемии (рис. 6).

В 11 мес НвА1с — 5,0%. Неврологический статус без патологии. По ЭЭГ: основная активность сформирована в соответствии с возрастом, при пассивно закрытых глазах биокципитальный ритм 5—6 Гц. Фотостимуляция: фотопараксизмальной реакции не выявлено. Гипервентиляция: не проводилась по возрасту. Региональных изменений и эпилептиформных паттернов не выявлено. Получает противосудорожную терапию с хорошим эффектом. Сохраняется микроцефалия.

Далее при осмотрах каждые 6 мес до 2 лет выяснено, что ребенок на фоне приема сульфонилмочевины имел идеальную компенсацию показателей углеводного обмена, НвА1с в динамике 5—5,5% доза снизилась до 1,3 мг в сутки в 3 приема, составляя 0,1 мг/кг тела в сутки. Несмотря на то что ребенок продолжал получать противосудорожную терапию, неврологический статус и психомоторное развитие с выраженной положительной динамикой. Судорог и их эквивалентов не было. В обследовании и лечении в условиях стационара ребенок более не нуждался.

Таким образом, ПНД — редкая форма НСД, с инсулинопотребной гипергликемией, манифестирующей в первые 3 мес жизни. В большинстве случаев причины НСД ранее не выявлялись. Описанные по данным литературы факты и наш клинический случай демонстрируют, что пероральный прием препаратов сульфонилмочевины может быть полноправным вариантом лечения ПНД у пациентов с KCNJ11 мутациями в любом возрасте. В катамнезе на фоне приема препаратов сульфонилмочевины не только достигается идеальная компенсация ПНД, но и при снижающейся потребности в медикаментозной терапии улучшается неврологический статус и психомоторное развитие ребенка.

Следующий клинический пример также демонстрирует ПНД у ребенка грудного возраста с манифестацией в тяжелом ДКА в результате мутации гена INS.

Девочка Т.У., 7 мес, находилась в отделении реанимации и эндокринологическом отделении МДГКБ. Ребенок от здоровых родителей 31 г., от 1 беременности, протекавшей без особенностей. Роды срочные, без патологии. Вес при рождении 3000 г, рост 50 см. С рождения на грудном вскармливании. Раннее развитие по возрасту. Профилактические прививки получены по календарю. Наследственность в семье по СД не отягощена. После второй вакцинации против коклюша, столбняка, дифтерии, полиомиелита и гепатита В в возрасте 7 мес (АКДС+оральный полиомиелит+Энджерикс) на следующий день у ребенка появилась вялость, резко снизился аппетит, через несколько часов состояние резко ухудшилось, в тяжелом состоянии по 03 госпитализирована в ГКБ № 68 (госпитализация в ближайшую больницу по тяжести состояния), где при обследовании выявлена гипергликемия и с диагнозом ВВСД1, ДКА ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии Морозовской ДГКБ ДЗМ, где проводилась интенсивная терапия. Через 3 дня после улучшения клинико-лабораторного статуса, купирования ДКА переведена в отделение эндокринологии. При поступлении в отделение реанимации состояние ребенка крайне тяжелое. Сопор, периодами потеря сознания. Выраженная смешанная одышка, дыхание шумное типа Куссмауля, периодами Чейна—Стокса. Выражен эксикоз. Большой родничок 1x1 см. Тахипноэ до 40 в мин. Тахикардия до 167 в мин. Умеренная полиурия. Вес 8600 г, длина тела 68 см, SDS роста +0,38 КЩС при поступлении: рН — 6,84, ВЕ — -29,3, гликемия 47 ммоль/л, кетонемия 8,1 ммоль/л. В отделении реанимации был подтвержден диагноз ВВСД1 в фазе ДК 2—3 степени (тяжелая степень ДКА) (35,39).

В течение первых суток лечения гликемия колебалась от 13,1 до 39 ммоль/л, кетонемия 7,9 до 1,5 ммоль/л. На момент окончания инфузионной терапии глюкозо-солевыми растворами и инсулинотерапии внутривенно: рН — 7,46; ВЕ — -3,7. Кетоны крови — 0,1 ммоль/л. Ребенок получал инсулинотерапию по болюс-базисной схеме Актрапид НМ+Протафан НМ. Проводилось суточное мониторирование гликемии СGMS, по данным которого зафиксированы единичные гипогликемии до 3,2 ммоль/л, максимальные подъемы гликемии до 19,2 ммоль/л, продемонстрирована выраженная лабильность показателей гликемии, произведена коррекция инсулинотерапии (рис. 7). После улучшения состояния проведено клинико-лабораторное педиатрическое обследование — без патологии.

Было проведено исследование С-пептида крови натощак, генотипирование, предрасполагающих к развитию СД1 HLA-гаплотипов, аутоиммунной реакции против ткани поджелудочной железы (антитела). Результаты представлены в табл. 2, 3. Уровень С-пептида намного ниже нормы, что указывает на разрушение 80—90% бета клеток. Все виды антител отсутствуют, что исключает аутоиммунную реакцию против бета клеток с вероятностью ~90%.

Поскольку пациентка Т.У. гомозиготна по всем типированным генам, у нее возможен только один генотип: DRB1*15—DQA1*0102—DQB1*0602-8 || DRB1*15—DQA1*0102—DQB1*0602-8

По данным литературы, этот генотип является защитным по отношению к аутоиммунному СД1, т.е. обусловливает очень низкий генетический риск этой болезни (Lambert et al., 2004; Болдырева и соавт., 2005; Erlich et al., 2008). Таким образом, у Т.У. нет наследственной предрасположенности к аутоиммунному СД1, детерминируемой генами HLA-DQA1, -DQB1 и DRB1.

Учитывая отсутствие у ребенка аутоантител к островковым клеткам, GAD и инсулину, отсутствие предрасположенности к СД1 по характерным HLA-гаплотипам, проведено генетическое исследование с целью выявления мутации гена KCNJ11: Методом ПЦР и последующего прямого секвенирования проводился анализ нуклеотидной последовательности кодирующей области гена KCNJ11(Kir 6.2). Выявлена гомозиготная замена V337I, что рассматривается как полиморфизм в рамках нормы. При дальнейшем обследовании методом ПЦР и последующего прямого секвенирования проводился анализ нуклеотидной последовательности кодирующей области гена INS (инсулин).

Выявлена гетерозиготная мутация L30R. У обоих родителей мутаций в гене INS не найдено, что может свидетельствовать о возникновении мутации de novo. Данная мутация в гене инсулина как причина НСД в РФ описана впервые. Таким образом, развившийся у девочки СД не является СД1. Причина данного ПНД — врожденной формы МД — мутация в гене INS (de novo).

Родители ребенка обучены технике инсулинотерапии, ознакомлены принципам самоконтроля, диеты и коррекции инсулинотерапии. Курс стационарного лечения и обследования завершен. Показатели гликемии улучшились до 4,5—13,2 в течение суток при снизившейся потребности в инсулине до 1,1—1,2 ЕД/кг массы тела в сутки. Достигнута клиническая компенсация. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.

Мутации гена инсулина — одна из причин ПНД с манифестацией до 1 года. Все дети с ВВСД в раннем возрасте требуют молекулярногенетической верификации диагноза независимо от состояния при поступлении, особенно при отсутствии признаков аутоиммунной реакции к бета-клеткам.

У большинства детей и подростков с впервые выявленным сахарным диабетом — ВВСД — верифицируется сахарный диабет 1 типа — СД1. Наиболее безопасной формой лечения при ВВСД является инсулинотерапия (112), особенно при наличии кетоза. Дети с мало выраженными симптомами СД при отсутствии кетоза требуют более прицельной дифференциальной диагностики нарушений углеводного обмена. Например, среди детей с ожирением из азиатской или негроидных рас распространен СД2, а дети белой расы с большей вероятностью могут иметь MODY. Тем не менее это не исключает возможность развития СД2 у ребенка белой расы и верификации MODY у азиатского или негроидного пациента. При верификации диагноза следует в основном опираться на наличие и выраженность клинико-метаболических симптомов нарушения углеводного обмена, тщательный сбор семейного анамнеза, отягощенность в наследственности по СД, особенно по материнской линии, наличие в родословной тугоухости или эпилепсии (митохондриальный СД), аутосомно-доминантного типа наследования нарушений углеводного обмена (MODY). У детей с аутосомно-рецессивным наследованием синдромов часто бывают родители, которые наследуют гомозиготные мутации с ослабленным проявлением от общего предка. Также при сборе анамнеза следует обращать внимание на наличие в родословной ранней детской смертности и самопроизвольных выкидышей, особенно при подозрении на аутосомно-рецессивные заболевания. Быстрый набор веса в грудном возрасте, наличие полидактилии, кардиомиопатии указывают на генетические формы, включающие ожирение. В клинико-функциональном обследовании необходимо оценить степень нейросенсорной потери слуха, дефектов зрения и задержки психомоторного развития. В клинико-метаболическом обследовании обязательны определение GAD-антител, антител к островковым клеткам (ICA), инсулину (IAA) для верификации СД1, проведение аудиограммы и электрофизиологического исследования глаз (ЭФИ, вызванные потенциалы), определения уровня инсулина и С-пептида натощак для верификации гиперинсулинемии. Другие специфические исследования включают проведение эхокардиографии (синдром Альстрема), пункцию костного мозга (тиамин-чувствительная мегалобластная анемия, TRMA), исследование скелетных аномалий (синдром Уолкотта—Раллисона). Генетические поломки большинства этих патологических состояний описаны, используются специальные электронные ресурсы под эгидой ISPAD.

Лучшей профилактикой неотложных и критических состояний — НиКС при СД у детей и подростков является их предотвращение.

Работа круглосуточной горячей телефонной линии Морозовской ДГКБ ДЗМ с возможностью постоянного доступа для консультации к специалисту — детскому эндокринологу является одним из основных факторов предотвращения НиКС и для пациентов с ВВСД (информация и при необходимости экстренная госпитализация), и для пациентов с «текущим» СД (коррекция терапии и при необходимости экстренная госпитализация). Использование аналогов инсулина у детей различных возрастных групп с различной длительностью заболевания СД приводит к стойкому улучшению гликемического контроля и снижает риск развития НиКС, в том числе у пациентов с декомпенсацией заболевания и низкой комплаентностью. Достижение стойкой клинико-метаболической компенсации СД у детей при использовании инсулиновых аналогов не сопровождается достоверными изменениями потребности в инсулине на 1 кг веса. Использование быстродействующих и базальных аналогов инсулина у детей с ВВСД1 с момента манифестации заболевания приводит к стойкому улучшению гликемического контроля и снижает риск развития НиКС. Достижение стойкой клинико-метаболической компенсации при ВВСД1 у детей при использовании инсулиновых аналогов базисного действия и быстродействующих болюсных аналогов сопровождается достоверным снижением потребности в базисном и болюсном инсулине на 1 кг веса по сравнению с пациентами, получающими другие типы инсулинотерапии. Назначение помповой инсулинотерапии улучшает показатели гликемического контроля (НвА1с) у детей и подростков с неудовлетворительным контролем СД1 в течение длительного периода наблюдения. Назначение помповой инсулинотерапии снижает среднесуточную дозу инсулина на килограмм массы тела у детей и подростков с неудовлетворительным контролем СД1 в течение длительного периода наблюдения. Помповая инсулинотерапия — эффективный способ улучшения клинико-метаболической компенсации СД1 у детей и подростков с плохим контролем заболевания независимо от возраста пациента и длительности заболевания. Внедрение современных возможностей инсулинотерапии, в том числе помповой, в широкую клиническую практику улучшает самоконтроль гликемии, что является одним из факторов профилактики развития НиКС при СД.

Сейчас есть все возможности верифицировать редкие формы СД у детей любого возраста. Более тщательное исследование фенотипических особенностей при нарушении углеводного обмена позволит, возможно, в будущем выделять новые генетические субтипы СД. Лишь при полном понимании биохимических процессов, которые приводят к развитию того или иного синдрома, возможно назначение специфического лечения с учетом патогенетических особенностей нарушения углеводного обмена у каждого конкретного пациента, для достижения клинико-метаболической компенсации заболевания, профилактики развития осложнений, в том числе НиКС у детей и подростков при СД.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь