Глобальная продольная деформация миокарда левого желудочка в оценке эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии сердца у больных стабильной стенокардией напряжения

Цель исследования – оценка возможностей технологии глобальной продольной деформации миокарда левого желудочка (ЛЖ) при определении эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии (УВТ) сердца в лечении больных стабильной стенокардией. Материал и методы. В исследование включены 89 пациентов среднего возраста 67,9±8,1 лет, имеющих стабильную стенокардию напряжения II–IV функционального класса по CCS, сохраняющуюся на фоне оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) не менее 1 мес до включения в исследование и стабильное течение ишемической болезни сердца>3 мес (отсутствие сердечно-сосудистых событий) до включения в исследование. Пациенты были распределены на три группы. Первая группа (n=37) получала ОМТ+УВТ по стандартному модифицированному протоколу (9 нед, воздействие по всем сегментам ЛЖ), во второй группе (n=16) проводилась ОМТ + УВТ по ускоренному модифицированному протоколу (3 нед, воздействие по всем сегментам ЛЖ), в третьей группе (группа плацебо, n=36) применялась ОМТ в сочетании с плацебо УВТ (9 нед, по всем сегментам ЛЖ без генерации ударной волны). При включении в исследование и через 6 мес наблюдения всем больным проводились электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ) c оценкой глобальной продольной деформации (GLS) ЛЖ. Результаты. На фоне УВТ по данным ЭхоКГ через 6 мес наблюдения в группе ОМТ+УВТ по ускоренному модифицированному протоколу было выявлено достоверное уменьшение диаметра левого предсердия (ЛП) с 40,4±7,2 до 37,7±6,8 мм (p <0,01), объема ЛП с 63,8±22,9 до 55,4±16,8 мл (p=0,001), а также конечно-систолического размера (КСР) с 31 (27; 39) до 29,5 (28; 31) мм (p=0,04). При оценке объемных показателей и фракции выброса ЛЖ значимых изменений в этой группе не отмечено. В группе ОМТ+УВТ по стандартному модифицированному протоколу отмечено достоверное снижение конечно-диастолического объема (КДО) с 111,7±29,1 до 104,5±25,5 мл (p=0,003); также наблюдалось значимое уменьшение конечно-систолического объема (КСО) с 49,8±19,7 до 45,6±20,3 мл (p=0,01). Кроме того, отмечена тенденция к повышению фракции выброса ЛЖ с 56±9 до 57,9±10,3% (p=0,07). В группе плацебо при оценке ЭхоКГ показателей достоверных изменений в процессе наблюдения не выявлено. При оценке глобальной продольной деформации ЛЖ в группе ОМТ+УВТ по ускоренному модифицированному протоколу достоверно абсолютное ее значение увеличилось с -15,1±3,3 до -16±3,6% (p=0,02). При этом в группе ОМТ + УВТ по стандартному модифицированному протоколу достоверной динамики не наблюдалось. В группе плацебо глобальная продольная деформация ЛЖ имела обратную динамику: с -15±2,3% через 6 мес наблюдения она значимо снизилась до -13±1,6% (p=0,02). Заключение. У больных со стабильной стенокардией напряжения II–IV функционального класса УВТ привела к повышению сократимости миокарда ЛЖ, в то время как в группе плацебо через 6 мес наблюдения систолическая функция ЛЖ достоверно снижалась.

Стабильная стенокардия как проявление ИБС и ее осложнения остаются одной из наиболее важных проблем кардиологии. С возрастом распространенность стабильной стенокардии возрастает как у мужчин, так и у женщин. Ежегодная заболеваемость стенокардией составляет ≈1 % у мужчин в возрасте 45–65 лет, при этом заболеваемость среди женщин в возрасте

Лечение больных стабильной стенокардией направлено на улучшение прогноза и в равной степени на повышение качества жизни (КЖ), т.е. на уменьшение количества ангинозных приступов и увеличение толерантности к физической нагрузке (ТФН). Несмотря на значительное возрастание количества новых хирургических методов лечения ИБС и современных стратегий медикаментозной терапии, у значительной части больных число приступов стенокардии напряжения сохраняется на высоком уровне. В настоящее время предложены и альтернативные методы лечения ИБС, направленные на уменьшение приступов стенокардии и повышение ТФН за счет улучшения перфузии миокарда. Однако эти методы апробированы пока лишь в доклинических исследованиях [2–4].

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (УВТ) сердца – относительно новый неинвазивный метод лечения ИБС, основанный на механическом воздействии низкоинтенсивной акустической волны в зоне ишемии миокарда. В свою очередь, механическое воздействие вызывает в стенках коронарных артерий, расположенных в зоне ишемии, «эффект сдвига» (shear stress), который запускает каскад реакций, приводящих к их вазодилатации и созданию условий для неоангиогенеза [5]. В ряде исследований было показано, что УВТ существенно сокращает зону ишемии миокарда за счет синтеза ангиогенных факторов роста (VEGF – Vascular endothelial growth factor) и привлечения эндотелиальных клеток-предшественников, а также снижает продукцию провоспалительных цитокинов, таких как фактор роста фибробластов и интерлейкин-8, тем самым обеспечивая неоангиогенез [6, 7].

В ряде исследований УВТ продемонстрировала свою эффективность и безопасность при лечении стабильной стенокардии. При этом было показано, что ее проведение в сочетании со стандартным медикаментозным лечением значительно уменьшало количество приступов стенокардии и потребность в применении нитратов, а также повышало ТФН [8].

В настоящее время в научных исследованиях активно используется перспективная технология количественной оценки сократительной функции миокарда Speckle Tracking Imaging – 2D Strain: она основана на отслеживании движения черных и белых пятен – пятнистых структур (или пикселей), выявляемых при проведении стандартной двухмерной эхокардиографии в толще миокарда левого желудочка (ЛЖ). Эта технология позволяет оценивать деформацию (Strain) и скорость деформации (Strain rate) миокарда ЛЖ. Деформация – это изменение длины изучаемого объекта (в данном случае ЛЖ или отдельных его сегментов) относительно исходного значения, а скорость деформации – время, в течение которого происходит эта деформация.

В середине 90-х гг. XX в. бурно развивалась технология цветной тканевой допплерэхокардио­графии, которая представляла собой достаточно трудоемкий процесс, занимала достаточно продолжительное время и требовала высокой квалификации специалиста. Отслеживая перемещения уникальных пятнистых структур с помощью специального программного обеспечения, можно получить данные о деформации и скорости деформации (Strain rate) миокарда в автоматическом режиме независимо от угла измерения и смещения сердца во время сердечного цикла [9,10].

Сведе...

M.М. Щербак, Е.Л. Школьник, Ю.А. Васюк, Е.Н. Ющук, Е.Ю. Труш, Г. Бурнейкаите, Е. Челуткиене, Г. Зуозиене, Б. Петраускиене, А. Лауцявичюс