Гломерулярные поражения почек при ревматоидном артрите

Обсуждаются варианты поражения клубочков почек, развивающегося у пациентов с ревматоидным артритом. Представлены данные о морфологических вариантах гломерулярного поражения, патогенетически связанных с ревматоидным артритом, в т. ч. гломерулонефрите, васкулите почечных сосудов, гранулематозном поражении почек и амилоидозе.

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное заболевание соединительной ткани с поражением суставов по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита и многочисленными внесуставными проявлениями. Распространенность РА составляет около 0,7 %, а ежегодная заболеваемость – 0,02 % населения [28].

По данным различных авторов, поражение почек при РА регистрируется с частотой, колеблющейся от 35 до 73 % [1–3]. При этом уремия как причина смерти фиксируется у одного из четырех пациентов [4]. Поражение почек при РА представляет достаточно широкую палитру разнообразных клинических и морфологических форм. Так, длительный аутоимунный процесс предопределяет развитие амилоидоза, иммунокомплексный характер – возникновение гломерулопатии и васкулита. Длительное использование лекарственной терапии ведет к клубочковому и тубулоинтерстициальному повреждению. Характер данного поражения достаточно неоднозначен. С одной стороны, хроническая интерстициальная патология зачастую недооценена, т. к. не имеет яркой клинико-лабораторной симптоматики, с другой стороны, фармакотерапия РА, как и любого заболевания, непостоянна. В настоящее время прослеживается следующая тенденция: снижается частота встречаемости мембранозной нефропатии вследствие редкого использования пеницилламина, бутиламина и солей золота. С внедрением биологической терапии в широкую клиническую практику увеличилось число сообщений, указывающих на возможность развития АНЦА-ассоциированной патологии [20–25]. Но безусловно главную роль в развитии лекарственного поражения почек при РА играют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), от применения которых вряд ли удастся отказаться в ближайшее время. Основным морфологическим субстратом НПВП нефропатии является интерстициальный нефрит (острый и/или хронический). Значительно реже возникает клубочковая патология (мембранозная нефропатия, минимальные изменения).

Если регистрировать всю совокупность нефропатий, которые возникают при РА, можно констатировать следующее: мембранозная нефропатия (МН) клинически проявляется нефротическим синдромом или изолированной протеинурией. Большинство авторов сходятся во мнении, что значительная доля МН при РА носит ятрогенный характер и связана с четко очерченной группой препаратов. A. Yoshidan еt al. (1991) показали, что половина биопсированных пациентов имели МН (16/31), 11 из которых получали бутиламин, соли золота и Д-пеницилламин [8].

По данным H.J. Helin еt al. (1995), 17,3 % (19/110) больных РА имели МН, наличие последней достоверно коррелировало с приемом солей золота и пеницилламина [1]. M. Nakano et al. (1998) выявили МН у 31 % (49/158), 40 из которых получали лечение солями золота и Д-пеницилламином [9]. При снижении частоты использования данных групп препаратов уменьшается частота регистрации МН. По данным М.З. Каневская, В.А. Варшавский и соавт. (2003), из 98 РА (60 прижизненной биопсии) 35 имели гломерулонефрит, из которых 5 – МН [10]. Л.А. Соколова и соавт. (2011) по результатам нефробиопсии 40 пациентов РА выявила МН всего лишь у 5 % (2/40) [11]. M. Boers еt al. (1987), изучив 132 некроскопии, в 8 % обнаружили МН [15].

Таким образом, наиболее частое развитие МН ассоциировалось с приемом солей золота, пеницилламина и бутиламина. Анализ болезни 24 пациентов с верифицированной МН (A. Yoshidan еt al., 1994) показал, что 13 получали бутиламин, трое D-пеницилламин и двое – соли золота [12].

По сводной статистике P. Franchimont et al. (1978), развитие поражения почек на фоне лечения этими препаратами встречалось у 77 (12 %) из 637 больных [13]. Авторы отмечают, что четкой дозозависимости в развитии МН не существует и проявление «золотой» нефропатии возможно как после первых инъекций препарата, так и после длительного его применения. Однако чаще почечные симптомы возникают при достижении суммарной дозы металлического золота 500–650 мг и клинически варьируются от незначительной преходящей протеинурии до нефротического синдрома (НС), регистрируемого примерно в трети случаев [13]. Развитие МН описано и при назначении НПВП, которая, как правило, сочетается с острой почечной недостаточностью [13, 14]. Необходимо отметить, что возникновение МН возможно и в рамках системных проявлений основного заболевания.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МзПГН)

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит при РА, по данным различных источников, встречается с неоднозначной частотой и колеблется в пределах от 27 до 60 %. ...

С.А. Жигалов, В.В. Марасаев, О.В. Бажина, Н.В. Загородникова