Глюкокортикоид-индуцированный остеопороз: исторические аспекты и современные подходы к профилактике и лечению

В статьепредставлены некоторые исторические моменты применения глюкокортикоидов в клинической практике, а также новые рекомендации по профилактике и лечению глюкокортикоид-индуцированного остеопороза. В 1950 г. группа ученых, в которую входил ревматолог Филипп Хенч, получила Нобелевскую премию по физиологии и медицине «за открытия, касающиеся гормонов коры надпочечников, их структуры и биологических эффектов». Первое клиническое применение глюкокортикоидов стало отправным моментом и положило начало новой эре в лечении ревматических заболеваний. Детально проанализированы последние рекомендации Американской коллегии ревматологов (2010) по профилактике и лечению глюкокортикоид-индуцированного остеопороза. Рекомендации разработаны с учетом возрастных групп, а также наличия или отсутствия остеопоротических переломов. Разработка клинических рекомендаций призвана улучшить понимание проблемы глюкокортикоид-индуцированного остеопороза и усовершенствовать методы лечения и профилактики этого состояния.

Глюкокортикоиды (ГК) являются единственным лекарственным средством, обладающим сочетанием ярких и быстрых противовоспалительных и иммунодепрессивных свойств и таким образом осуществляющим разностороннее влияние на иммунопатологические процессы при ревматических заболеваниях и некоторых других состояниях [4, 5]. Термин «глюкокортикоид» связан со способностью этих соединений стимулировать отложение гликогена в печени и повышать содержание глюкозы в крови.

В сентябре 2008 г. исполнилось 60 лет со дня первого применения кортизона в клинической практике [6, 7]. Несмотря на более чем полувековой период после внедрения ГК в терапевтическую практику, они до сих пор занимают одно из первых мест в противовоспалительной терапии.

Широкое применение ГК в клинике внутренних заболеваний берет начало с 1927 г., когда три группы исследователей, Hartman и сотрудники, Rogoff и Stewart, продлили жизнь адреналэктомированным животным путем введения жирорастворимой фракции тканей надпочечников. С 1930 г. экстракт надпочечников используется в лечении болезни Аддисона. Далее группа ученых в составе Е.К. Кендалла, Т. Райхтейна и В. Винтерштейнера выделили кортизон из экстракта бычьих надпочечников [7].

Однако история клинического применения ГК неразрывно связана с развитием ревматологии, а именно с клиническим наблюдением врача-ревматолога Филиппа Шоуолтера Хенча (клиника Мейо, США). В августе 1948 г. Ф. Хенч и его коллеги, Ч. Слокум и Х. Полей, лечили больную тяжелой формой ревматоидного артрита лактофенином с целью развития у нее желтухи и уменьшения таким образом выраженности симптомов артрита. Однако лечение оказалось неэффективным. Поэтому было принято решение о введении этой женщине кортизона (в виде суспензии кристаллов в физиологическом растворе). 21 сентября 1948 г. 29-летней женщине с ревматоидным артритом была сделана первая инъекция достаточно высокой дозы кортизона (100 мг) с поразительным клиническим эффектом. Этот день ознаменовал начало эры современной глюкокортикоидной терапии. Впоследствии Ф. Хенч вспоминал, что в течение следующих 3 дней состояние пациентки существенно улучшилось и продолжало улучшаться, пока доза вводимого кортизола не снизилась до 25 мг. Это было первое доказательство высокой клинической эффективности ГК при ревматоидном артрите [15].

В 1950 г. за открытие глюкокортикоидных гормонов и создание на этой основе глюкокортикоидных препаратов Ф. Хенч, Т. Рейхтейн и Э.К. Кендалл были отмечены Нобелевской премией в области медицины и физиологии.

Открытие, синтез и клиническое применение ГК являются одними из самых выдающихся достижений медицины прошлого столетия. С помощью стероидных гормонов врачи получили возможность вмешиваться в многочисленные патологические процессы, существенно моделируя их течение. Это поставило ГК в ряд сильнодействующих препаратов, незаменимых в ревматологии, аллергологии, онкологии, гематологии, гастроэнтерологии, ургентной медицине.

Однако применение ГК в клинической практике нередко сравнивают с обоюдоострым мечом: ГК, с одной стороны, обладают мощной терапевтической активностью, что позволяет быстро достигать положительного результата, однако, с другой стороны, многочисленные побочные эффекты служат причиной ограничения их применения в повседневной клинической практике и использования, только когда все другие лечебные возможности исчерпаны [2, 5].

Остеопороз (ОП), индуцированный приемом ГК, является одним из частых побочных эффектов длительной глюкокортикоидной терапии [1, 7, 22]. Это осложнение вызывает наибольшее беспокойство у врачей и пациентов, поскольку приводит к инвалидности и потере самостоятельности в повседневной жизни. С другой стороны, ОП легче других побочных эффектов ГК диагностируется и поддается профилактике [1, 3, 7].

Когда 70 лет назад Х. Кушинг впервые описал негативное влияние ГК на костную ткань, пациенты страдали только эндогенным гиперкортицизмом. В одной из своих работ Кушинг писал: «Время от времени развиваются переломы ключиц, ребер, грудины. При аутопсии выявляется остеопороз скелета с искривлением позвоночника, кости легко разрезаются ножом ...спонгиозная часть кости исчезает...» [12]. Таким образом, Кушинг впервые в 1932 г. описал связь между нарушением функции надпочечников и повышенной хрупкостью костей, на аутопсии он обнаружил ОП позвонков у 6 из 8 пациентов, умерших от «неустановленного полигляндулярного синдрома». А первый случай перелома костей, обоснованно связанный с приемом ГК, бы...

И.Ю.Головач