Глюкокортикоидная терапия врожденной дисфункции коры наподчечников неклассической формы у женщин

Цель исследования. Проанализировать влияние глюкокортикоидной (ГК) терапии на репродуктивную систему, течение беременности и родов, развитие плода у пациенток с врожденной дисфункцией коры надпочечников неклассической формы (ВДКН НФ).
Материал и методы. У 46 женщин с ВДКН НФ изучали заболевания репродуктивной системы и гормональный статус. Всех женщин лечили ГК. Совместно с гинекологами контролировали течение беременности и родов, состояние плодов у 43 женщин на фоне терапии преднизолоном.
Результаты. У больных ВДКН НФ наблюдались заболевания репродуктивной системы, обусловленные гиперсекрецией надпочечникового андрогена – 17 α ОН-прогестерона (17 ОН-п). Лечение ГК восстанавливало фертильность.
Заключение. Гиперсекреция надпочечниковых андрогенов у пациенток с ВДКН НФ приводит к репродуктивным нарушениям и потере фертильности. У таких больных с подросткового возраста необходимо начинать супрессивную (и заместительную) терапию ГК, добиваться нормализации уровня 17 ОН-п крови. При беременности для предупреждения невынашивания терапия преднизолоном обязательна. Преднизолон при этом не влияет на развитие плода.

В настоящее время врожденная дисфункция коры надпочечников неклассической формы (ВДКН НФ) стала распространенным заболеванием. Она занимает третью позицию среди эндокринопатий после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы [1]. Это одна из самых частых причин вирильного синдрома, ановуляторного бесплодия и невынашивания беременности, что обусловлено не только улучшением возможностей выявления заболевания. С применением глюкокортикоидов (ГК) улучшилась фертильность женщин с ВДКН, то есть мутация гена CYP 21В передается потомству. Частота этого заболевания будет и в дальнейшем расти [2, 3].

Важно подчеркнуть, что пока нет Консенсуса по лечению ВДКН НФ, в том числе по лечению бесплодия и ведению беременности и родов у женщин с ВДКН НФ [4]. В последние годы появились сообщения о том, что применение ГК беременным женщинам с ВДКН уменьшает частоту выкидышей [2, 5]. Однако опасения пагубного влияния ГК и на организм матери, и на плод появились давно и прочно укоренились в медицинской практике [6, 7].

Высказано мнение, что ГК терапия при беременности вызывает гестационный сахарный диабет [8], причем углеводный обмен нарушается не только у матери, но и у плода. Поэтому при ВДКН НФ у беременных нередко полностью избегают назначения ГК или применяют эпизодически, например, только в I триместре, а затем отменяют [9].

В отечественной и зарубежной литературе имеются публикации о рождении совершенно здоровых детей на фоне применения ГК женщинам с ВДКН в течение всей беременности [2, 10]. Тем не менее, пока не было изучения этого вопроса, основанного на доказательной медицине, не разработаны правила мониторинга ГК терапии этого заболевания [11].

Нет указаний о подготовке женщин с ВДКН к беременности при планировании. Общепризнано, что терапия ГК должна быть индивидуальной, то есть подразумевается выборочное лечение женщин с ВДКН, особенно с ВДКН НФ [12]. ГК-терапию ВДКН именуют супрессивной. Высказано мнение, что супрессивная терапия при любой форме ВДКН у девочек должна начинаться с детства [3, 13]. Однако большинство авторов придерживается принципа назначать детям и подросткам ГК только в случаях угрозы низкорослости или значительных проблем с кожей. В остальных случаях надо проводить выжидательную тактику [11]. Поможет ли ГК терапия, начатая с детства, сохранить или улучшить фертильность при достижении половой зрелости, это требует изучения.

Цель работы – проанализировать влияние ГК-терапии на состояние пациенток с ВДКН НФ, течение беременности и родов, развитие плода у таких женщин.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 46 пациенток фертильного возраста (18–43 года) с ВДКН НФ. Больным проводили углубленное общеклиническое обследование. Методом анкетирования изучали анамнез. Учитывали данные медицинских документов (детской амбулаторной карты, амбулаторных карт поликлиники и женской консультации, выписки из стационаров). Изучали становление менструальной функции, проведенное лечение нарушений менструальной функции (НМФ), проявления и динамику гиперандрогении по анамнезу, клиническую симптоматику гиперандрогении при осмотре. Анализировали репродуктивную функцию. Иммуноферментным методом исследовали уровень гормонов гипофиза в крови (ЛГ, ФСГ, пролактина, АКТГ), эстрадиола, дигидроэпиандростерона (ДГЭА), 17α ОН-прогестерона (17 ОН-п), тестостерона общего и свободного, кортизола, выборочно – С-пептида. Также выборочно исследована суточная экскреция кортизола. Проверяли функцию щитовидной железы (ТТГ, свободный тироксин и трийодтиронин), углеводный обмен (гликемию натощак и постпрандиальную, гликированный гемоглобин), липидограмму. Больные проконсультированы генетиком и прошли молекулярно-генетическое обследование. Всем пациенткам неоднократно проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и молочных желез. Группу сравнения составили 15 практически здоровых женщин в возрасте 19–40 лет без НМФ, с сохраненной фертильностью. Контроль при вынашивании беременности пациентками осуществляли совместно с акушерами-гинекологами. При беременности женщинам в динамике проводилось УЗИ органов малого таза.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью прикладных компьютерных программ Statistica 10.0 методом вариационного анализа. Рассчитывали среднее арифметическое значение (М), стандартное отклонение (σ) и стандартная ошибка среднего значения (m). Достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным ≤0,05.

Результаты и их обсуждение

Только у 7 (15%) пациенток ВДКН НФ диагностирована в 14–19 лет в св...

Терещенко И.В.