Глутаматергическая терапия болезни Альцгеймера

Для эффективной фармакологической коррекции разных этапов болезни Альцгеймера (БА) должны использоваться уже разработанные алгоритмы терапии. Ингибиторы холинэстеразы (ИХЭ) одобрены в качестве средств первой линии стандартной терапии пациентов с легкой и умеренной БА. Мемантин рекомендован для использования в качестве монотерапии или в комбинации с ИХЭ при умеренной стадии БА и в качестве монотерапии при тяжелой БА. Результаты обобщенного анализа показывают, что мемантин потенциально эффективен и хорошо переносится больными умеренной и тяжелой БА. Мемантин положительно влияет на когнитивное функционирование, а также улучшает речевые функции. Он благоприятно воздействует на поведенческие и психотические симптомы, включая раздражительность и агрессию, которые, как известно, ассоциированы с быстрым прогрессированием заболевания и повышенной нагрузкой на ухаживающих лиц. Поскольку механизм действия мемантина отличается от такового ИХЭ, можно предположить, что этот препарат может оказаться эффективным для больных с резистентностью или низким качеством ответа на терапию ИХЭ. Кроме того, мемантин может назначаться больным БА, имеющим на ранних стадиях речевые нарушения.

Болезнь Альцгеймера (БА) – это первичное нейродегенеративное заболевание, которое остается наиболее распространенной причиной деменции в пожилом и старческом возрасте. Поскольку численность лиц пожилого и старческого возраста в мире неуклонно увеличивается, БА неизбежно становится одной из важнейших социальных, экономических и медицинских проблем.

За последние годы были получены убедительные доказательства вовлечения в нейродегенеративный патологический процесс, лежащий в основе БА, не только холинергической, но и других нейротрансмиттерных систем, в первую очередь глутаматергической. Установлено, что глутамат как нейротрансмиттер играет существенную роль во многих физиологических функциях ЦНС. Именно глутамат является наиболее широко распространенным быстрым нейротрансмиттером в церебральных структурах, обеспечивающих механизмы памяти и обучения в коре больших полушарий мозга и гиппокампе. Вместе с тем при определенных условиях глутамат может проявлять эксайтотоксические свойства и непосредственно участвовать в остром или медленном (хроническом) процессе нейродегенерации. Полученные в экспериментальных условиях данные подтверждают участие глутаматопосредованной эксайтотоксичности в нейрональной дегенерации альцгеймеровского типа: экспериментальное введение эксайтотоксинов (N-метил-D-аспартата (NMDA) или хинолиновой кислоты) приводит к нейрохимическим изменениям и некоторым клиническим симптомам, характерным для БА. Кроме того, доказано существенное снижение при БА численности глутаматных рецепторов в области гиппокампа – ключевой зоне развития нейродегенерации альцгеймеровского типа, причем уровень такого снижения достоверно коррелирует с тяжестью деменции [1]. Представленные выше данные позволяют считать глутамат, в особенности NMDA-рецепторы, важными факторами, участвующими в патогенезе БА. Основным препаратом глутаматергической стратегии терапии БА является мемантин, который сочетает свойства низкоаффинного неконкурентного антагониста NMDA и агониста АМРА (амино-3-гидрокси-5-метилизоксазол-4-пропионат) глутаматных рецепторов. Установлены хорошая переносимость препарата и отсутствие у него серьезных побочных эффектов.

В первых клинических исследованиях, проведенных в группах пациентов с мягкой (начальной) и умеренной деменцией, положительный терапевтический эффект мемантина был установлен у 70–75% пациентов. В частности, Ditzler K. [2], исследовавший его влияние на познавательные функции обитателей дома престарелых (66 человек), страдавших преимущественно сосудистой деменцией от мягкой до средней степени тяжести, обнаружил статистически значимое улучшение по сравнению с плацебо уже через 2 недели от начала применения препарата (в дозе 20–30 мг/сут), а к окончанию терапевтического курса, продолжавшегося 6 недель, указанные различия оказались еще более выраженными.

Одно из первых исследований клинической эффективности и безопасности применения мемантина при лечении пациентов с БА было проведено в России [3]. В нем участвовала большая группа пациентов с БА (71 человек) на стадии мягкой и умеренно выраженной деменции. Продолжительность терапии составила 2 месяца, терапевтическая доза препарата – 20 мг/сут. Общее клиническое улучшение (по шкале CGI) разной степени выраженности наблюдалось в 88,7% случаев. Статистически достоверное улучшение было выявлено по большинству оценивавшихся когнитивных параметров. Достоверный позитивный терапевтический эффект был установлен также по показателям шкалы GBS [4], которая позволяет оценивать различные структурные составляющие синдрома деменции, в частности нарушения двигательных функций. По окончании 2-месячного курса терапии у больных уменьшились расстройства исполнительных функций, связанных с соблюдением гигиенических процедур, повысилась целенаправленная двигательная активность, уменьшилась аспонтанность. Достоверный терапевтический эффект был установлен, кроме того, в отношении расстройств эмоциональных функций: заметно уменьшились эмоциональное обеднение, недостаточность мотиваций, эмоциональная лабильность и др. Позитивный эффект терап...

И.В. Колыхалов