Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области: аспекты клиники, микробиологии, фармакотерапии

Наиболее сложной и актуальной проблемой хирургической стоматологии на протяжении многих лет остаются гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. Количество пациентов с тяжелыми и распространенными процессами не имеет тенденции к снижению, несмотря на значительный арсенал антимикробных препаратов. Рассматриваются вопросы клинических форм, этиологической структуры возбудителей, выбора тактических решений терапии, прежде всего целесообразности и адекватности эмпирической антибактериальной терапии как важнейшего компонента после хирургического вмешательства.

Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) лица и шеи является актуальной и для врачей-стоматологов поликлиник, и челюстно-лицевых хирургов в стационарах. Около 50 % лиц, находящихся в челюстно-лицевых стационарах, и около 20 %, обращающихся за помощью к стоматологу и хирургу поликлиник, составляют пациенты с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области (ЧЛО), среди них – 60–80 % пациентов с абсцессами и флегмонами, частота встречаемости которых за последнее десятилетие увеличилась в 1,5–2,0 раза [1–3]. Отмечен неуклонный рост атипично и тяжело протекающих прогрессирующих флегмон, распространяющихся одновременно на нескольких клетчаточных пространствах, с развитием таких грозных осложнений, как сепсис, контактный медиастенит, тромбоз кавернозного синуса твердой мозговой оболочки [4–9]. Малосимптомные “стертые” формы флегмон встречаются среди 13,4–22 % больных, характеризуются длительным течением и представляют трудности для диагностики, что способствует поздней госпитализации и несвоевременно начатому лечению [10–12]. Микробная этиология ГВЗ ЧЛО обусловлена локализацией первичного процесса (связь с ротовой полостью, зубами) [13, 14].

Как правило, встречаются ассоциации 2–6 видов микроорганизмов: аэробов (стрептококков и стафилококков) и облигатных анаэробов (бактероидов, фузобактерий, пепто-, пептострептококков) [15, 16]. Частота выделения анаэробов составляет до 52–68 %, реже при неодонтогенных процессах ЧЛО – 20 %, при одонтогенных – 67,7–96 % [13, 15–18].

Находясь в симбиозе, бактерии при развитии инфекции поэтапно вступают в антагонистические и синергические отношения. Этим объясняется отрицательная динамика клинической картины заболевания при смешанных анаэробно-аэробных инфекциях. Например, отмечено, что представители рода Veillonella проявляют слабую патогенность в монокультуре, а синергическое действие сопутствующих аэробных микробов увеличивает патогенность этих бактерий. Гнойно-воспалительные процессы, протекающие с участием ассоциаций, состоящих из пепто-, пептострептококков и грамположительных кокков, протекают более тяжело и являются более обширными, чем поражения, вызванные монокультурой аэробных грамположительных кокков [19].

Основные возбудители ГВЗ ЧЛО

ГВЗ ЧЛО и шеи, требующие хирургического вмешательства, часто имеют одонтогенное происхождение, являются осложнениями инфекционного процесса полости рта. Распространение воспаления возможно контактным путем – по фасциальным пространствам (инфекции дна полости рта) и гематогенным.

Инфекцию полости рта подразделяют на следующие виды в зависимости от анатомической локализации [1]:

• одонтогенную, связанную с поражением тканей зуба (кариес, пульпит);
• пародонтальную, включающую периодонт (периодонтит) и десну (гингивит, перикоронарит), окружающие мягкие и костную ткани.

Основными возбудителями одонтогенных инфекций являются микроорганизмы, постоянно присутствующие в полости рта: преимущественно зеленящие стрептококки (Streptococcus mutans, Streptococcus milleri), неспорообразующие анаэробы (Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Actinomyces spp.). При пародонтальной инфекции наиболее часто выделяют пять основных возбудителей: Porphyromonasgingivalis, Prevotellaintermedia, Eikenellacorrodens, Fusobacteriumnucleatum, Aggregatibacteractinomycetemcomitans, реже – Capnocytophaga spp. [20, 21]. В зависимости от локализации и тяжести инфекции, возраста пациента и сопутствующей патологии возможны изменения в микробном спектре возбудителей.

Так, тяжелые гнойные поражения ассоциируются с факультативной грамотрицательной флорой (Enterobacteriaceaespp.) и Staphylococcusaureus. У пациентов с сахарным диабетом, лиц пожилого возраста и больных, госпитализированных в стационар, также преобладают Enterobacteriaceae spp. [22].

Исследован...

Ковалева Н.С., Зузова А.П.