Урология №4 / 2016
Гольмиевая лазерная энуклеация (HOLEP) при гиперплазии простаты маленьких, больших и гигантских размеров. Практические рекомендации. Опыт более 450 операций
ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России; НИИ уронефрологии
и репродуктивного здоровья человека
Введение. Большинство современных эндоскопических хирургических пособий выполнимы лишь при небольших объемах гиперплазии простаты (до 80 см3). Однако лазерная энуклеация (HoLEP) составляет исключение, ее выполнение возможно при больших и гигантских (более 200 см3) размерах железы.
Цель исследования. Оценка сравнительной эффективности и безопасности HoLEP при операциях на железах маленьких, больших и гигантских (>200 см3) размеров. Также нами описана техника HoLEP, практикуемая в нашем университете, и те сложности, с которыми нам пришлось встретиться как на этапе освоения методики, так и при ее совершенствовании.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 459 пациентов с инфравезикальной обструкцией, обусловленной гиперплазией простаты. Они были разделены на три группы. Группа 1 (объем гиперплазии до 100 см3) – 278 пациентов, группа 2 – (объем гиперплазии простаты от 100 до 200 см3) – 169 пациентов, группа 3 – (с объемом гиперплазии более 200 см3) – 12 пациентов.
Результаты. Продолжительность энуклеации в 3-й группе была более длительной, чем в первых двух, и составила 120,9± 35 мин (в группе 1 – 56,5±10,7; в группе 2 – 96,4±24,9 мин). Также значительно более длительной была и морцелляция 65,3±13,2 мин (в группе 1 – 27,5±7,3; в группе 2 – 43,3±11,2 мин). Однако после расчета показателей эффективности энуклеации и морцелляции было установлено, что их скорость на больших (100–200 см3) и гигантских железах (более 200 см3) значительно превышает таковую энуклеации и морцелляции на железах до 100 см3. Для оценки эффективности HoLEP при гиперплазии простаты гигантских размеров контрольные обследования пациентов провели спустя 1, 3, 6, 12 и 18 мес после операции. По результатам проведенного исследования нами не было выявлено статистически значимого различия между оцениваемыми показателями (I-PSS, QoL, Qmax, остаточный объем мочи) ни в одной из групп (p>0,05).
Выводы. Гольмиевая лазерная энуклеация (HoLEP) является эффективной и безопасной методикой оперативного лечения больных гиперплазией простаты. Она одинаково высокоэффективна и безопасна при любых размерах гиперплазии, что позволяет считать данный метод новым стандартом хирургического лечения ДГПЖ.
Введение. В 1980-х гг. ученые из компании Candela создали один из первых лазеров для эндоскопической литотрипсии [1]. Взяв эту технологию за основу, компания «Coherent Inc.» разработала гольмиевый лазер для эндохирургии [2, 3]. Этими исследованиями заинтересовались ученые одного из крупнейших научных центров мира – Центра фотомедицины Веллмана при Общеклинической больнице штата Массачусетс (США), именно они стали одними из первых, кто изучил и описал влияние гольмиевого лазера на ткани [4, 5]. Среди них был доктор Стивен Дретлер (Stephen Dretler), изучавший применение лазеров при контактной литотрипсии [6], и доктор Джон Кабалин (John Kabalin) из Стэндфордского университета. Доктор Кабалин сравнивал воздействие различных видов лазерного излучения на ткани и пришел к выводу, что гольмиевый лазер в диапазоне мощностей 50–80 Вт безопасен, его применение не ведет к выраженной геморрагии и позволяет останавливать интраоперационные кровотечения [7, 8].
После удачного применения гольмиевого лазера с целью литотрипсии было выдвинуто предположение, будто его возможно использовать и для удаления доброкачественной гиперплазии простаты (ДГПЖ). В 1996 г. впервые была описана техника гольмиевой лазерной энуклеации предстательной железы (HoLEP), которая заключалась в анатомически обоснованном иссечении долей простаты до хирургической капсулы [9]. Техника была доработана и дополнена авторами в 1998 г. – после выделения и энуклеации доли смещали в ретроградном направлении в мочевой пузырь, где их в последующем подвергали морцелляции [10, 11]. В рандомизированных исследованиях показано, что результатом HoLEP в послеоперационном периоде является сокращение времени катетеризации и госпитализации [12–14]. По данным мета-анализов и исследований, сравнивавших HoLEP с другими минимально инвазивными эндоскопическими методиками (лазерная вапоризация, биполярная трансуретральная резекция), HoLEP ведет к более значимому улучшению показателей Международной шкалы оценки простатических симптомов I-PSS и максимальной скорости потока мочи (Qmax) [14–16]. Результаты HoLEP (Qmax и I-PSS) были сопоставимыми с таковыми открытой аденомэктомии при более коротком периоде послеоперационной катетеризации и госпитализации [17, 18].
Большинство из существующих эндоскопических пособий выполняются при объеме гиперплазии простаты не более 80 см3; особенностью HoLEP является возможность применения пособия при больших (>80 см3) и гигантских (>200 см3) ее размерах [19, 20].
Целью нашего исследования стала оценка эффективности HoLEP, особенно при операциях на железах гигантских размеров.
Материалы и методы. Настоящее исследование было проведено в 2013–2015 гг. на базе НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. В нем приняли участие 459 пациентов с инфравезикальной обструкцией, обусловленной ДГПЖ. План обследования включал тестирование по I-PSS, оценку индекса качества жизни QoL, определение Qmax, объема остаточной мочи, объема предстательной железы с помощью трансректального УЗИ.
В зависимости от объема гиперплазии простаты пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили 278 пациентов с объемом гиперплазии простаты до 100 см3, 2-ю – от 100 до 200 см3, 3-ю – более 200 см3 (табл. 1).
Для статистического анализа нами был использован t-критерий Стьюдента, а также критерий Крускала–Уоллиса. За значимое отклонение было принято значение p<0,05.
Техническое оснащение. В своей работе мы использовали резектоскоп № 26 Ch с постоянной ирригацией, обеспечивший низкое давление ирригационной жидкости (типа Iglesias), рабочий элемент с каналом для проведения лазерного волокна, а также лазерную установку мощностью 100 Вт с длиной волны 2,1 нм и лазерное волокно с концевым свечением Slim LineTM 550 мкм. Мы имеем опыт испол...
