Гормональный профиль и клинические проявления дефицита андрогенов у женщин в период менопаузы и актуальные аспекты, связанные с назначением гормональной терапии

Андрогены играют одну из ключевых ролей в физиопатологии женщин. Возрастное снижение синтеза андрогенов яичникового и надпочечникового происхождения может существенно влиять на здоровье женщин. Снижение уровня андрогенов является результатом пониженной функции яичников и связанного с возрастом снижения синтеза андрогенов надпочечниками. Относительный дефицит андрогенов у женщин в пре- и постменопаузе может вызывать ухудшение сексуальной функции, либидо, психоэмоционального здоровья и снижение когнитивных функций, а также влияет на сердечно-сосудистую и костно-мышечную системы. Возможности лечения сниженного полового влечения многогранны и должны включать в себя как менопаузальную гормонотерапию, так и индивидуальную психосоциальную терапию.

Физиология синтеза андрогенов

За последние два столетия впечатляющий прогресс в медицине и улучшение качества жизни внесли большой вклад в увеличение продолжительности жизни. Средний возраст менопаузы у большей части популяции – около 51 года, и более трети своей жизни женщины находятся в этом периоде [1]. Естественная менопауза представляет собой значительный этап в жизни женщин, так как это период физиологически сформированного дефицита половых гормонов. Так, дефицит эстрогенов ухудшает качество жизни, манифестирует в виде вазомоторных симптомов и сердечно-сосудистых заболеваний, деменции и остеопороза и без терапии ускоряет старение женского организма.

Снижение уровня тестостерона и его предшественников начинается задолго до снижения уровня эстрогенов и вместе со старением надпочечников и линейным снижением дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС) приводит к общему прогрессирующему снижению уровня андрогенов в организме женщины. Физиологически стероидогенез происходит как в яичниках, так и в надпочечниках, в которых синтезируются C-19 стероиды, ДГЭА, андростендион и тестостерон. C-19 стероиды происходят из C-21 предшественников и впоследствии превращаются в стероиды С-18, например эстрогены [2]. Уровень ДГЭА в сыворотке крови уменьшается с возрастом и снижается на 60% после менопаузы. Также снижается на 55% уровень тестостерона в сыворотке крови. У женщин в менопаузе около 80% ДГЭА сыворотки имеет надпочечниковое происхождение и примерно 20% – яичниковое. В постменопаузе роль яичников в синтезе тестостерона увеличивается до 50%. Тем не менее уровень циркулирующего тестостерона уменьшается с возрастом из-за неспособности яичников полностью компенсировать снижение синтеза прогормонов тестостерона надпочечниками (ДГЭА и его сульфата – ДГЭАС) [3].

Уровни общего и свободного тестостерона в сыворотке крови у 40-летних женщин составляют половину уровня в 20-летнем возрасте. Также наблюдается снижение концентрации тестостерона у женщин в постменопаузе после овариэктомии, что позволяет сделать вывод о том, что биохимические процессы продолжаются, несмотря на прекращение менструаций в организме женщины. Другими причинами снижения свободного тестостерона у женщин являются прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и заместительная гормонотерапия эстрогенсодержащими препаратами (за счет повышения уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), и уменьшения биодоступного тестостерона при нормальных показателях общего тестостерона), гипопитуитаризм, надпочечниковая недостаточность, длительный прием глюкокортикоидов, например после пересадки костного мозга [4], нервная анорексия [5], а также ВИЧ-инфекция и СПИД. На фоне применения КОК наиболее часто предъявляемая жалоба – снижение либидо. Это связано со снижением биодоступного тестостерона, в связи с чем и достигается частично контрацептивный эффект.

Как и дефицит эстрогенов, недостаточность андрогенов неблагоприятно влияет на качество жизни женщин. Чаще всего наблюдаются такие симптомы, как сексуальная дисфункция, низкое либидо, снижение когнитивных функций и памяти, снижение энергетических возможностей организма, вазомоторная нестабильность, потеря костной массы, снижение мышечной силы [6]. Андрогены важны для поддержания структуры и функции тканей мочеполовой системы и тазового дна, а их дефицит приводит к развитию генитоуринарного менопаузального синдрома [7]. Рассмотрим подробнее некоторые из этих симптомов.

Связь между тестостероном и женской сексуальной функцией

Несмотря на важную роль андрогенов, заместительная терапия не рекомендована в рутинной практике при ведении женщин с физиологическим или патологическим (например, преждевременная недостаточность яичников, хирургическая менопауза или гипопитуитаризм) снижением их продукции, в основном из-за отсутствия отдаленных результатов их безопасности. В 2014 г. Международным эндокринологическим обществом (Endocrine society) рекомендовано отказаться от формулировки клинического диагноза «синдром дефицита андрогенов» у здоровых женщин из-за отсутствия четко очерченного синдрома [8]. Основным показанием к назначению андрогенов у женщин в постменопаузе остается потеря сексуального влечения, вызывающая значительный дистресс (hypoactive sexual desire disorder, HSDD).

Сложная природа женской половой функции, множество методик, используемых для измерения женской сексуальной дисфункции, и трудности определения тестостерона, его предшественников и его метаболитов, – все это в совокупности формирует актуальность и целесообразность проведения дополнительных исследований. Несмотря на эти ограничения, в нескольких больших исследованиях показано наличие достоверной взаимосвязи между андрогенами и сексуальной функцией у женщин.

Panzer C. et al. в ретроспективном исследовании 1021 случайно выбранной здоровой женщины показали прямую зависимость между эндогенным уровнем ДГЭАС ниже 10 процентиля и низкой сексуальной чувствительностью у женщин в возрасте 45 лет и старше [9]. У женщин в...

Шевцова М.А., Цховребова Л.Т., Гависова А.А.