Кардиология №6 / 2013

Госпитальная тромбоэмболия правых отделов сердца

1 июня 2013

ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН, 634012 Томск, ул. Киевская, 111а

Вены нижних конечностей являются классическим источником тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА). Однако нельзя недооценивать значение наличия тромбов в других потенциальных источниках — венах малого таза, верхней полой вене и камерах сердца. По данным Регистра тромбоэмболии ветвей легочной артерии г. Томска были проанализированы 652 истории болезни и данные аутопсии пациентов, у которых при патологоанатомическом исследовании была выявлена ТЭЛА. Выбрано 157 случаев, в которых источником ТЭЛА послужили правые камеры сердца. В 83,5% источником тромбоэмболии было правое предсердие, в 13,7% — правый желудочек. У большинства больных, согласно данным аутопсии, масса сердца превышала норму и составила в среднем 512,5±36,1 г.
Сочетанное тромбообразование в правых и левых полостях сердца обнаружено в 52,3% случаев. Перенесли инфаркт миокарда в прошлом либо лечились по поводу него в момент последней госпитализации 83 пациента. Фибрилляцией предсердий страдали 74,5% обследованных пациентов. После детального изучения всех анамнестических, клинических, инструментальных, лабораторных, патологоанатомических данных были отобраны 69 показателей, которые, согласно имеющимся в настоящее время представлениям, могли способствовать тромбообразованию в правых полостях сердца. Используя их, с помощью метода логистической регрессии построили математическую модель — формулу для оценки вероятности наличия тромбов в правых полостях сердца.

Тромбообразование в венах нижних конечностей представляет потенциальную угрозу развития тяжелого и часто опасного для жизни состояния — тромбоэмбо­лии ветвей легочной артерии (ТЭЛА), занимающей в структуре сердечно-сосудистой летальности третье место после инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта [1—3]. Тем не менее клиническая настороженность и контроль врачей тромбообразования в венах недостаточны [4]. Сложность диагностики обусловлена и тем, что более половины тромбозов глубоких вен протекают бессимптомно в связи с отсутствием полной обтурации просвета сосуда тромбо­тическими массами [5], проявляясь клинически при воз­никновении тромбоэмболии. В то же время немалая часть случаев тромбообразования связана с венами малого таза, верхней полой веной и полостями сердца [2, 3, 5], причем камерам сердца среди них традиционно отводится веду­щее место. Распространенность тромбов в правых отделах сердца в условиях случайной выборки составляет при­мерно 4% [6]. Однако у больных ТЭЛА она возрастает до 7—18% и ассоциируется с более высокой ранней смерт­ностью [7—9]. В ряде исследований при аутопсии у паци­ентов с ТЭЛА в 23—25% всех зарегистрированных случа­ев выявлялось тромбообразование в правых полостях сердца [10, 11]. Следует отметить, что наличие тромбов в правых камерах является крайне опасным с точки зрения ближайшего прогноза. Согласно данным Европейского общества кардиологов (ЕОК), смертность при наличии мобильного тромба этой локализации в отсутствие лечения составляет 80—100% [12]. Наличие таких тромбов обусловливает необходимость немедленного лечения, при этом предпочтительными являются тромболизис и эмболэктомия [3]. Следовательно, оценка вероятности наличия пристеночных тромбов в правых камерах серд­ца очень важна для определения дальнейшей тактики ведения пациента. Наиболее точными методами в этом отношении являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и коронаровентрикулография, но для их прове­дения в повседневной клинической работе нужны вес­кие показания. Кроме того, к недостаткам этих методов можно отнести следующие: 1) они являются достаточно дорогостоящими; 2) имеют ограниченную доступность (проводятся лишь в крупных специализированных меди­цинских центрах); 3) коронаровентрикулография отно­сится к инвазивным процедурам и требует специальной подготовки пациента. К сожалению, применяющиеся в обычной клинической практике методы исследова­ния не позволяют точно определить наличие тромбов. Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) — наиболее простой и неинвазивный метод диагностики тромбов в сердце. Ее чувствительность при выявлении внутрижелу­дочковых тромбов составляет 70—98%. Однако чувстви­тельность трансторакальной ЭхоКГ в отношении выяв­ления тромбов в левом предсердии составляет по разным источникам 39—63%, а в правом – еще ниже [13, 14]. Диагностическая ценность ЭхоКГ для выявления тром­бов в ушках предсердий не достигает и 20% [13]. Следует подчеркнуть, что трансторакальная ЭхоКГ у пациентов с ТЭЛА нередко является даже менее информативной, чем в общей популяции, поскольку часто такие боль­ные страдают ожирением, хроническими обструктивны­ми заболеваниями легких (ХОБЛ), сопровождающимися эмфиземой, имеют выраженную тахикардию, что сущес­твенно затрудняет визуализацию структур сердца. Так, качественная локация возможна менее чем у 25% больных ХОБЛ и выраженной эмфиземой [15, 16]. Для выявления тромбов в полостях сердца используется чреспищеводная ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ). Исследование проводится в основ­ном в специализированных кардиологических учреж­дениях. Чувствительность метода составляет 92—100%, специфичность — 98—100%. В настоящее время это самый чувствительный и специфичный метод для выяв­ления тромбоза полостей сердца. Однако и он имеет ряд ограничений, связанных со сложной структурой ушек предсердий, горизонтальным расположением сердца в грудной клетке, выраженным ожирением, что затрудняет полноценность визуализации. Еще одно крайне важное ограничение применения метода — тяжесть состояния больного. Это относится, в том числе, к пациентам с сердечной недостаточностью, тахипноэ, выраженной одыш­кой. Состояние больных ТЭЛА с острым или подострым течением обычно соответствует средней или тяжелой степени ...

Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Карпов Р.С.
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.