Госпитальная тромбоэмболия правых отделов сердца

Вены нижних конечностей являются классическим источником тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА). Однако нельзя недооценивать значение наличия тромбов в других потенциальных источниках — венах малого таза, верхней полой вене и камерах сердца. По данным Регистра тромбоэмболии ветвей легочной артерии г. Томска были проанализированы 652 истории болезни и данные аутопсии пациентов, у которых при патологоанатомическом исследовании была выявлена ТЭЛА. Выбрано 157 случаев, в которых источником ТЭЛА послужили правые камеры сердца. В 83,5% источником тромбоэмболии было правое предсердие, в 13,7% — правый желудочек. У большинства больных, согласно данным аутопсии, масса сердца превышала норму и составила в среднем 512,5±36,1 г.
Сочетанное тромбообразование в правых и левых полостях сердца обнаружено в 52,3% случаев. Перенесли инфаркт миокарда в прошлом либо лечились по поводу него в момент последней госпитализации 83 пациента. Фибрилляцией предсердий страдали 74,5% обследованных пациентов. После детального изучения всех анамнестических, клинических, инструментальных, лабораторных, патологоанатомических данных были отобраны 69 показателей, которые, согласно имеющимся в настоящее время представлениям, могли способствовать тромбообразованию в правых полостях сердца. Используя их, с помощью метода логистической регрессии построили математическую модель — формулу для оценки вероятности наличия тромбов в правых полостях сердца.

Тромбообразование в венах нижних конечностей представляет потенциальную угрозу развития тяжелого и часто опасного для жизни состояния — тромбоэмбо­лии ветвей легочной артерии (ТЭЛА), занимающей в структуре сердечно-сосудистой летальности третье место после инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта [1—3]. Тем не менее клиническая настороженность и контроль врачей тромбообразования в венах недостаточны [4]. Сложность диагностики обусловлена и тем, что более половины тромбозов глубоких вен протекают бессимптомно в связи с отсутствием полной обтурации просвета сосуда тромбо­тическими массами [5], проявляясь клинически при воз­никновении тромбоэмболии. В то же время немалая часть случаев тромбообразования связана с венами малого таза, верхней полой веной и полостями сердца [2, 3, 5], причем камерам сердца среди них традиционно отводится веду­щее место. Распространенность тромбов в правых отделах сердца в условиях случайной выборки составляет при­мерно 4% [6]. Однако у больных ТЭЛА она возрастает до 7—18% и ассоциируется с более высокой ранней смерт­ностью [7—9]. В ряде исследований при аутопсии у паци­ентов с ТЭЛА в 23—25% всех зарегистрированных случа­ев выявлялось тромбообразование в правых полостях сердца [10, 11]. Следует отметить, что наличие тромбов в правых камерах является крайне опасным с точки зрения ближайшего прогноза. Согласно данным Европейского общества кардиологов (ЕОК), смертность при наличии мобильного тромба этой локализации в отсутствие лечения составляет 80—100% [12]. Наличие таких тромбов обусловливает необходимость немедленного лечения, при этом предпочтительными являются тромболизис и эмболэктомия [3]. Следовательно, оценка вероятности наличия пристеночных тромбов в правых камерах серд­ца очень важна для определения дальнейшей тактики ведения пациента. Наиболее точными методами в этом отношении являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и коронаровентрикулография, но для их прове­дения в повседневной клинической работе нужны вес­кие показания. Кроме того, к недостаткам этих методов можно отнести следующие: 1) они являются достаточно дорогостоящими; 2) имеют ограниченную доступность (проводятся лишь в крупных специализированных меди­цинских центрах); 3) коронаровентрикулография отно­сится к инвазивным процедурам и требует специальной подготовки пациента. К сожалению, применяющиеся в обычной клинической практике методы исследова­ния не позволяют точно определить наличие тромбов. Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) — наиболее простой и неинвазивный метод диагностики тромбов в сердце. Ее чувствительность при выявлении внутрижелу­дочковых тромбов составляет 70—98%. Однако чувстви­тельность трансторакальной ЭхоКГ в отношении выяв­ления тромбов в левом предсердии составляет по разным источникам 39—63%, а в правом – еще ниже [13, 14]. Диагностическая ценность ЭхоКГ для выявления тром­бов в ушках предсердий не достигает и 20% [13]. Следует подчеркнуть, что трансторакальная ЭхоКГ у пациентов с ТЭЛА нередко является даже менее информативной, чем в общей популяции, поскольку часто такие боль­ные страдают ожирением, хроническими обструктивны­ми заболеваниями легких (ХОБЛ), сопровождающимися эмфиземой, имеют выраженную тахикардию, что сущес­твенно затрудняет визуализацию структур сердца. Так, качественная локация возможна менее чем у 25% больных ХОБЛ и выраженной эмфиземой [15, 16]. Для выявления тромбов в полостях сердца используется чреспищеводная ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ). Исследование проводится в основ­ном в специализированных кардиологических учреж­дениях. Чувствительность метода составляет 92—100%, специфичность — 98—100%. В настоящее время это самый чувствительный и специфичный метод для выяв­ления тромбоза полостей сердца. Однако и он имеет ряд ограничений, связанных со сложной структурой ушек предсердий, горизонтальным расположением сердца в грудной клетке, выраженным ожирением, что затрудняет полноценность визуализации. Еще одно крайне важное ограничение применения метода — тяжесть состояния больного. Это относится, в том числе, к пациентам с сердечной недостаточностью, тахипноэ, выраженной одыш­кой. Состояние больных ТЭЛА с острым или подострым течением обычно соответствует средней или тяжелой степени ...

Васильцева О.Я., Ворожцова И.Н., Карпов Р.С.