Госпитальные и отдаленные (до 3 лет) результаты применения стандартных стентов у больных ишемической болезнью сердца и хронической болезнью почек

В настоящее исследование были включены 727 больных, перенесших в 2004 г. имплантацию одного или нескольких стандартных стентов. Больные были разделены на 3 группы по исходному уровню скорости клубочковой фильтрации (СКФ, по формуле MDRD): 1 я группа — 466 больных с СКФ?60мл/мин/1,73 м2, 2 я группа — 233 больных с СКФ от 30 до 60 мл/мин/1,73 м2, а 3 я группа — 38 больных с СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2. У всех больных 2 й и 3 й групп проводили профилактику контрастиндуцированной нефропатии (КИН): гидратацию до и после ангиографии, ограничение приема нефротоксичных лекарственных препаратов, N ацетилцистеин 600 мг/сут перорально. У всех больных 2 й и 3 й групп использовали только контрастный препарат йодиксанол. Суммарное количество контрастного вещества не превышало 350 мл при СКФ от 45 до 59 мл/мин/1,73 м2 и 250 мл при СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2. У всех больных с СКФ?60 мл/мин/1,73 м2 применяли низкоосмолярные контрастные препараты (суммарное количество — менее 600 мл на пациента). Непосредственный успех чрескожных коронарных вмешательств был сопоставим во всех группах: 99,4, 98,2 и 97,4% соответственно. Частота КИН значимо возрастала во 2 й и 3 й группах, составив 0,4, 4,9, 13,2% соответственно (р<0,001). За период менее 6 мес после ЧКВ рестеноз развивался чаще при снижении СКФ — у 11% больных в 1 й группе, у 22% — во 2 й группе и у 34% — в 3 й группе (р<0,001). В период до 3 лет перенесли инфаркт миокарда (ИМ) 6% больных в 1 й группе, 10% — во 2 й группе и 26% — в 3 й группе. В этот период летальность составила 5% в 1 й группе, 10% — во 2 й группе и 24% — в 3 й группе. По данным регрессионного анализа, в целом частота развития ИМ в период до 3 лет возрастала в 1,57 раза во 2 й группе по сравнению с таковой в 1 й группе и в 3,91 раза в 3 й группе по сравнению с таковой в 1 й группе. Смертность в этот период увеличилась в 1,93 раза во 2 й группе по сравнению с таковой в 1 й группе и в 4,52 раза — в 3 й группе по сравнению с таковой в 1 й группе. Таким образом, исходно сниженная СКФ увеличивает риск развития КИН после плановых имплантаций стандартных стентов, приводит к росту частоты рестеноза в период до 6 мес и к увеличению смертности и частоты развития нефатального ИМ в период до 3 лет.

Появление чрескожного метода реваскуляризации коронарных артерий стало настоящим прорывом в кардиологии. За 30 лет существования чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) произошло значительное развитие данного метода. Появление стандартных металлических стентов (СМС) в 90-х годах ХХ века позволило резко снизить число интраоперационных и госпитальных осложнений, значительно уменьшить частоту рестеноза и повторных реваскуляризаций поражений по сравнению с аналогичными показателями при чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике (ЧТКА) [1]. Так, если после ЧТКА частота рестеноза в зависимости от диаметра артерии, локализации и протяженности поражения, наличия сахарного диабета и других факторов риска колеблетсяот 25 до 50% [2, 3], то после ЧКВ с имплантацией СМС данный показатель снизился до 20—30% [4, 5].

Несмотря на улучшение технологий в интервенционной кардиологии, появление новых устройств для выполнения ЧКВ и современных антитромботических препаратов, которые значительно повысили эффективность чрескожных вмешательств и привели к снижению частоты развития осложнений, для проведения диагностических процедур и ЧКВ все также требуются йодсодержащие контрастные вещества (КВ) [6]. С момента появления первых КВ свойства препаратов данного класса были значительно улучшены [7] и безопасность КВ значительно увеличилась. Это позволило шире выполнять диагностические и лечебные вмешательства с использованием КВ [8, 9]. Тем не менее использование КВ по-прежнему ассоциируется с риском развития контрастиндуцированной нефропатии (КИН).

В настоящее время КИН занимает 3-е место среди причин, вызывающих госпитальную острую почечную недостаточность, а ее развитие связано с неблагоприятным результатом лечения [10]. У больных с КИН, развившейся после ЧКВ, зарегистрирована более высокая частота кардиальных и системных госпитальных осложнений по сравнению с таковой у больных без КИН [11, 12]. К тому же среди больных ишемической болезнью сердца, переносящих ЧКВ, все больше наблюдаются лица с сопутствующей хронической болезнью почек (ХБП). Только в США ХБП страдают 19 млн человек, у которых сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти [13, 14]. Большинство больных, подвергающихся ЧКВ, находятся в группе низкого риска развития КИН, который не превышает 5% [15]. Однако у больных ХБП, особенно в сочетании с сахарным диабетом, риск развития КИН может достигать 50% [16, 17]. Так как число выполняемых ЧКВ растет из года в год [18, 19], то увеличивается и число больных в группе риска развития КИН. По этой причине профилактика и прогнозирование КИН и других осложнений, связанных с ЧКВ, у больных ишемической болезнью сердца и ХБП является чрезвычайно актуальной проблемой и нуждается в детальном изучении.

Материал и методы

В настоящее в проспективное исследование были включены 727 пациентов, последовательно перенесших в 2004 г. ЧКВ с имплантацией одного или более СМС в Медицинском центре им. Сани Конукоглы (Газиантеп, Турция). В исследование включали пациентов, госпитализированных со стабильной стенокардией напряжения (от II до IV функционального класса по Канадской классификации) или с острым коронарным синдромом — ОКС (нестабильная стенокардия с отрицательными биохимическими маркерами поражения миокарда), который был стабилизирован до выполнения ангиографии. У некоторых пациентов с ишемической болезнью сердца имелась ХБП.

Критерием включения в настоящее исследование была возможность выполнения ЧКВ со стентированием в пораженных сегментах в отсутствие строгих противопоказаний к коронарному вмешательству. В исследование не включали больных, имеющих в анамнезе любые операции реваскуляризации: ЧКВ или открытую операцию коронарного шунтирования. Таким образом, все поражения у включенных больных были нативными. Не включали также больных с поражением ствола левой коронарной артерии, в первые 7 сут после развития инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST или ИМ без подъема сегмента ST, но с положительными биохимическими маркерами поражения миокарда («тропониновый» ИМ). Кроме того, в исследование не включали больных с непереносимостью аспирина или клопидогрела. Ангиографическим критерием исключения из группы стентирования были должный диаметр сосуда в месте стеноза менее 2,5 мм или более 4,5 мм, изгиб в месте стеноза более 60°. Все больные были информированы о методах лечения и давали письменное информированное согласие на каждый вид вмешательства до начала лечения. Протоколы проведения коронарографии (КГ), ЧКВ были одобрены этическим комитетом клиники.

С целью характеристики функционального состояния почек использовали Рекомендации K/DOQI (2002) [20]. Согласно данным рекомендациям критериями ХБП считали: повреждение почки ≥3 мес со снижением СКФ или СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 ≥3 мес с повреждением почки или без него.

КИН согласно общепринятым критериям констатировали при более чем 25% относительном увеличении или более чем на 0,5 мг/дл абсолютном увеличении от нач...

Шульженко Л.В., Батыралиев Т.А., Першуков И.В., Фетцер Д.В., Сидоренко Б.А.