Госпитальные результаты и осложнения чрескожных коронарных вмешательств при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов различного возраста

Цель исследования. Оценить ранние результаты чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у пациентов различного возраста с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Материал и методы. В исследование включены 356 пациентов с острым ИМпST, подвергнутых ЧКВ в срок до 24 ч от начала заболевания в течение одного календарного года (2012 г.). Пациентов условно разделили на 2 группы: «молодые» — до 71 года и «пожилые» — пациенты в возрасте 71 год и старше. Оценивали различия по исходным клиническим характеристикам и ранние (госпитальные) результаты ЧКВ, а также геморрагические осложнения. Результаты. «Пожилые» пациенты по сравнению с «молодыми» характеризуются большей частотой дисфункции почек (53,84% против 19,78%) и миокарда (23,07 и 6,83% соответственно; р=0,0000), артериальной гипертензии (97,43 и 83,81%; р=0,0018), перенесенных инфарктов миокарда (19,23 и 10,43%; р=0,0376). Среди пожилых больных реже встречались курильщики (10,25 и 34,53%; р=0,0000), у них достоверно чаще регистрировалась острая сердечная недостаточность при поступлении в стационар (32,04 и 13,95%; р=0,0003), выше была летальность (8,97 и 1,43%; р=0,0007), несмотря на выполнение эффективного ЧКВ. При этом в этой группе пациентов также была выше частота геморрагических осложнений — больших кровотечений + гемотрансфузий (5,12 и 0,71%; р=0,0077). Заключение. Пожилые пациенты с ИМпST характеризуются исходно большей клинической тяжестью по сравнению с пациентами молодого возраста. Ранние результаты первичных ЧКВ в этой группе хуже за счет более высокой летальности и геморрагических осложнений, что актуализирует проблему ведения этой группы пациентов в стационаре и необходимость минимизации геморрагических осложнений.

Глобальная тенденция к увеличению доли пожилого населения очевидна. Более того, подобная закономерность прослеживает­ся не только в экономически развитых странах Европы, но и в ранее «отстававших» по этому показателю странах постсоветского пространства. По данным Департамента социального и экономического развития стран Европейского Союза, к 2050 г. доля населения в возрасте 80 лет и старше будет наибольшей именно в развивающихся, а не в экономически развитых странах [1].

Неуклонное постарение населения увеличивает удельный вес сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в общей структуре заболеваемости и, следовательно, приводит к увеличению числа пожилых пациентов в практике кардио­логов.

Несмотря на значительный прорыв в лечении острого коронарного синдрома (ОКС), усовершенствование фармакологической, технической и организационной составляющей оказания помощи, летальность от острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) за последние годы остается относительно стабильной во многом вследствие «постарения» среднестатистического пациента [2].

Бесспорным является преимущество эндоваскулярной методики реперфузии миокарда над медикаментозной. Эта проблема наиболее актуальна для категории пациентов высокого риска, например, при наличии сахарного диабета или у лиц старших возрастных групп. Одним из критериев оценки преимущества этой методики по сравнению с тромболитической терапией помимо клинической эффективности является ее большая безопасность в плане снижения числа геморрагических осложнений [3, 4].

По результатам проведенных клинических исследований, пациенты с ИМпST пожилого и старческого возраста, которым проведены чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), демонстрируют статистически значимо большее снижение числа повторных инфарктов и кардиоваскулярной смертности в отдаленном периоде наблюдения [5] по сравнению с пациентами того же возраста, не подвергшимися ЧКВ.

Однако результаты регистровых исследований не столь обнадеживающие. У пациентов с ИМпST пожилого и старческого возраста ЧКВ часто не проводятся из-за возрастных ограничений, а если и проводятся, то результаты таких вмешательств не столь впечатляющие [6]. Более того, результаты регистровых исследований показывают, что именно геморрагические осложнения могут быть лимитирующими в отношении результативности ЧКВ, они же влияют на риск развития неблагоприятного раннего и отдаленного исходов заболевания [2].

В ранее проведенных исследованиях возраст определен как независимый предиктор отказа от ЧКВ у пациентов с ИМпST [7—9]. При этом возраст пациента выступал в качестве «субъективного» критерия отказа от эндоваскулярной реваскуляризации миокарда [9].

В рамках Федеральной программы были созданы так называемые сосудистые центры (первичные и региональные), а в повседневную практику введены Федеральные стандарты ведения пациентов с ИМпST, не предусматривающие возрастной «дискриминации». Подобные изменения формально сделали доступным ЧКВ для всех пациентов при наличии соответствующих показаний. С учетом увеличения числа пациентов с ОКС пожилого возраста, подвергаемых первичным ЧКВ, актуальной является оценка результатов таких вмешательств, в том числе с позиции риска развития осложнений.

Цель настоящего исследования заключалась в оценке госпитальных результатов ЧКВ у пациентов с ИМпST разного возраста с определением частоты геморрагических осложнений.

Материал и методы

Исследование проведено в Кузбасском региональном сосудистом центре, проанализированы результаты наблюдения за 356 пациентами с ИМпST разного возраста, подвергшихся ЧКВ в 2012 г. Исследование носило ретроспективный наблюдательный характер. Критериями включения стали типичный болевой ангинозный синдром давностью не более 24 ч от его начала, сопровождающийся подъемом сегмента ST на электрокардиограмме; выполненное по результатам экстренной коронарографии (КГ) первичное ЧКВ на инфаркт-связанной артерии с восстановлением коронарного кровотока до III степени по классификации TIMI. Пациенты, которым по результатам КГ не было показано вмешательство, а также при неуспешном первичном ЧКВ в настоящий анализ не включались.

Направленные на экстренную КГ 78 пациентов с ИМпST не были подвергнуты ЧКВ. Причинами отказа от вмешательства стали многососудистое поражение, расцененное как показание к открытой реваскуляризации; невозможность проведения вмешательства ввиду кальциноза или мелкого диаметра артерии.

Средний возраст пациентов составил 59,95±10,71 года, превалировали мужчины (n=259; 72,75%). Среднее время от начала заболевания до госпитализации составило 9,42±6,74 ч, неосложненный инфаркт миокарда имелся у 84,29% пациентов, снижение фракции выброса левого желудочка регистрировалось в 37 (10,39%) случаях. Ранее переносили инфаркт миокарда 44 (12,35%) пациента, подвергались реваскуляризации миокарда 20 (5,61%). У 309 (86,79%) пациентов имелась артериальная ги...

Кочергина А.М., Кашталап В.В., Кочергин Н.А., Ганюков В.И., Барбараш О.Л.