Гранулематоз Вегенера

О.Г. КРИВОШЕЕВ, доцент кафедры терапии и профессиональных заболеваний ММА им. И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук; П.И. НОВИКОВ, аспирант кафедры; О.О. БОРОДИН, кординатор кафедры

О.Г. КРИВОШЕЕВ, доцент кафедры терапии и профессиональных заболеваний ММА им. И.М. Сеченова, кандидат медицинских наук; П.И. НОВИКОВ, аспирант кафедры; О.О. БОРОДИН, кординатор кафедры

Гранулематоз Вегенера (ГВ) (гранулематозный васкулит, ассоциированный с антителами к цитоплазме нейтрофилов)?— подострое или хроническое заболевание неустановленной этиологии, ассоциированное с выработкой аутоантител (АТ) к цитоплазме нейтрофилов и характеризующееся сочетанным воспалительным поражением нескольких органов, чаще всего легких и почек, а также верхних дыхательных путей, органов зрения и слуха, в основе которого лежит васкулит мелких сосудов с образованием гранулем.

Традиционно ГВ считается редким заболеванием, его распространенность в популяции составляет 25—60?случаев на 1 млн населения, заболеваемость — 3—12?случаев на 1 млн человек. Однако заболеваемость ГВ в европейских странах, по некоторым данным, за последние 30?лет возросла в 4?раза. Отмечено учащение новых случаев заболевания в осенне-зимний период. С равной частотой поражаются мужчины и женщины, болезнь может возникать как в детском, так и в старческом возрасте, однако с наибольшей частотой развивается у лиц от 30 до 50?лет. В России крупные эпидемиологические исследования не проводились, поэтому реальной картины составить невозможно.

Классификация по локализации воспалительных поражений

В зависимости от локализации основных поражений принято выделять три варианта ГВ: локальный — изолированное поражение верхних дыхательных путей и/или органа зрения или органа слуха;ограниченный — то же, что при локальном варианте, в сочетании с поражением легких или изолированное поражение легких;генерализованный — мультиорганные поражения с обязательным вовлечением почек.

В последние годы предложено сократить число вариантов болезни до двух: локального и висцерального (объединяющего ограниченный и генерализованный), между которыми существуют достоверные различия в выживаемости больных и в структуре причин смерти, в то время как между ограниченным и генерализованным вариантом таких различий не оказалось.

Классификация по типу АТ к цитоплазме нейтрофилов

ГВ часто объединяют с микроскопическим полиангиитом и гиперэозинофильным васкулитом (синдромом Черджа–Строс) в группу васкулитов, ассоциированных с АТ к цитоплазме нейтрофилов, что оправданно с точки зрения выработки единого подхода к лечению. Необходимым условием установления диагноза в таком случае становится определение АТ к цитоплазме нейтрофилов и их двух основных подтипов: АТ к протеиназе-3 и АТ к миелопероксидазе. Показано, что наличие АТ к протеиназе-3 как при ГВ, так и при микроскопическом полиангиите связано с более тяжелым течением болезни, в первую очередь, с тяжелым быстропрогрессирующим гломерулонефритом.

Этиология

Этиология болезни остается неизвестной. Предполагается возможность связи начала болезни с воздействием инфекционного агента. Показано более тяжелое течение ГВ у пациентов с носительством золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) в полости носа, характеризующееся более частым развитием обострений. Обострения связывают с воздействием экзотоксинов стафилококка, обладающих свойствами супер-антигенов. В последнее время активно обсуждается этиопатогенетическое значение инфицирования атипичными микобактериями.

Патогенез

Патогенез ГВ связывают с развитием в пораженных органах и тканях распространенного воспаления мелких сосудов с одновременным формированием периваскулярных и экстравазальных гранулем макрофагального типа с клетками Лангханса. Признанным серологическим маркером болезни (определяемым, однако, не у всех больных) являются АТ к цитоплазме нейтрофилов, которые, по данным экспериментальных исследований, связываются с антигенами, экспрессируемыми нейтрофилами (протеиназой-3, миелопероксидазой и др.) и могут вызвать дегрануляцию этих клеток с высвобождением протеолитических ферментов. Обсуждаются и другие патогенетические механизмы: иммунокомплексное поражение сосудистой стенки, лимфоцитарные цитотоксические реакции и др.

Клиническая картина

Начало болезни может быть под-острым (с развитием клинической симптоматики в течение нескольких недель) или первично-хроническим. У некоторых пациентов, особенно без поражения почек или легких, болезнь может иметь относительно спокойное течение.

Как правило, сначала появляются общие симптомы: недомогание (90%?больных), лихорадка (до 90%?случаев). Часто развивается поражение суставов (60%?наблюдений)?— артралгии коленных, голеностопных, локтевых, плечевых суставов. В редких случаях возможно развитие синовитов, в том числе с симметричным поражением мелких суставов кистей и стоп; однако формирование стойких деформаций суставов не характерно.

Первые локальные проявления нередко связаны с поражением лор-органов (отмечаются более чем у 90% пациентов): одно- и двусторонний средний отит со снижением остроты слуха и возможным развитием глухоты, эрозивный и язвенно-некротический ринит с отхождением ге...