Грипп и тяжелая пневмония: ключевые вопросы диагностики, фармакотерапии, профилактики

Обсуждаются современные подходы к лечению гриппа и пневмонии – одного из наиболее опасных осложнений гриппозной инфекции. Описаны этиопатогенез и клиника гриппозных заболеваний и пневмоний, порядок диагностики и оказания медицинской помощи пациентам с этими заболеваниями, а также практические рекомендации по ведению больных гриппом и пневмонией.

Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) относятся к числу наиболее распространенных и социально значимых заболеваний [1–2]. Общемировая практика свидетельствует, что ежегодно грипп и ОРВИ переносят порядка 500 млн человек. В России в начале 2016 г. отмечался эпидемический подъем заболеваемости гриппом и ОРВИ, превышение недельных эпидемических порогов было зарегистрировано в 68 субъектах Российской Федерации. Всего с ноября 2015 по январь 2016 г. грипп и ОРВИ были диагностированы у 3,5 млн человек. По официальным данным, в январе–феврале 2016 г. в результате осложнений, вызванных гриппом, в стране умерли 388 человек.

Столь высокие заболеваемость и летальность при гриппозной инфекции обусловливают его социальные и экономические последствия. Известно, что в США экономические потери от гриппа составляют порядка 10–15 млрд долл. в год [3].

Вирус гриппа относится к семейству ортомиксовирусов. В зависимости от содержания отдельных протеинов выделяют три серологических типа вируса: А, В и С. Вирус выглядит как сферическая частица с располагающимися на поверхности гликопротеинами: гемагглютинином (Н) и нейраминидазой (N) [4]. Вирус содержит одноцепочечную отрицательную цепь РНК, состоящую из 8 фрагментов, которые кодируют 10 вирусных белков. Фрагменты РНК имеют общую белковую оболочку, которая объединяет их, образуя нуклеопротеид. Нуклеопротеид постоянен по своей структуре и определяет тип вируса (А, В или С). Поверхностные антигены (H и N), напротив, изменчивы и определяют разные штаммы одного типа вируса.

Периодические пандемии, ассоциированные с высокой заболеваемостью и смертностью, связывают в первую очередь с вирусом гриппа А, реже – с вирусом гриппа В. Напротив, грипп С у взрослых протекает, как правило, в бессимптомной форме и практически не влияет на уровень заболеваемости. С учетом антигенных различий поверхностных гликопротеинов вирус гриппа А подразделяется на подтипы: различают 15 видов гемагглютининов (Н1–Н15) и 9 подтипов нейраминидаз (N1–N9). При этом каждое изменение антигенной структуры поверхностных гликопротеинов вызывает развитие новых пандемий и эпидемий.

В последние годы значительную проблему представляют респираторные вирусы, которые вследствие мутаций с образованием новых высокопатогенных подтипов смогли преодолеть межвидовой барьер. Так, в 1997 г. возникла проблема т.н. птичьего гриппа – А/H5N1, а в 2009 и 2016 гг. – свиного (А/H1N1).

Инфицирование вирусами гриппа происходит при вдыхании микрокапель секрета дыхательных путей, образующихся при кашле или сморкании. Цикл репликации длится 4–6 часов. Выделение вируса из дыхательных путей инфицированного человека начинается за 1–2 дня до появления симптомов и прекращается через 5–7 дней после исчезновения клинических проявлений болезни.

В дыхательных путях вирусы прикрепляются к клетке при помощи гемагглютинина, с помощью нейраминидазы разрушают клеточную мембрану слизистой оболочки и проникают внутрь клетки. В результате в клетке нарушаются процессы жизнедеятельности и она сама, используя собственные ресурсы, начинает производить вирусные белки. Одновременно происходит репликация вирусной РНК и сборка вирусных частиц. Новые вирусы высвобождаются при разрушении клетки и поражают другие. Размножение вирусов протекает с исключительно высокой скоростью, что объясняет столь короткий инкубационный период – 1–2 суток.

Клиническая картина гриппозной инфекции включает широкий спектр проявлений – от бессимптомного течения до развития вторичной бактериальной или первичной вирусной пневмонии и иных полиорганных осложнений. Инкубационный период продолжается в среднем 2–7 дней. Типичная гриппозная инфекция обычно начинается с резкого подъема температуры тела (38–40°С), которая сопровождается ознобом, головокружением, болями в мышцах, головной болью и общей слабостью. Температура достигает максимума к концу первых – началу вторых суток болезни. К этому времени все симптомы гриппа максимально выражены. Ринореи, как правило, не наблюдается, напротив, больные часто жалуются на чувство сухости в носу и глотке. В ряде случаев появляется сухой напряженный кашель, сопровождающийся болью за грудиной. Длительность лихорадочного периода составляет в среднем 3–5 дней, общая продолжительность заболевания – 7–10 дней. Снижение температуры тела сопровождается улучшением состояния пациента, однако явления постинфекционной астении могут сохраняться в течение 2–3 недель, что чаще всего наблюдается у пожилых больных. По степени тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания. Степень тяжести определяют по выраженности симптомов общей интоксикации (гипертермия, наличие неврологических симптомов, геморрагического синдрома и пр.). В случае легкой формы гриппа температура тела может оставаться нормальной или повышаться не выше 38°С, симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют; среднетяжелая степень характеризуется повышением температуры тела в пределах 38,5–39°С, умеренно выраженным инфекционным токсикозом,...

А.А. Зайцев