Грипп с желудочно-кишечными симптомами: причины развития, принципы терапии

Представлены данные о частоте желудочно-кишечных симптомов при гриппе, обусловленном вирусами разных типов и происхождения. На основании морфологических и вирусологических исследований показана возможность прямой связи между вирусом гриппа и клиническими проявлениями поражения желудочно-кишечного тракта у людей. Обоснованы недостатки имеющихся наблюдений и необходимость дальнейшего фундаментального исследования проблемы с определением круга нерешенных вопросов. Предложены возможные механизмы развития диареи при гриппе, а также терапевтическая тактика.

Упоминание о симптомах желудочно-кишечной (ЖК) дисфункции при гриппе, а тем более попытки связать их возникновение с данной инфекцией еще совсем недавно большинством исследователей расценивались как неправомерные. Считалось, что они являются следствием интоксикации у детей преимущественно раннего возраста, либо дисбиоза кишечника, особенно на фоне массивной антибактериальной терапии при тяжелых формах заболевания [1–4]. Лишь появление в 2005 г. гриппа А (Н5N1), сопровождавшегося практически у половины людей рвотой и/или диареей, а в 2009 г. – пандемического гриппа А (Н1N1) с ЖК симптомами в 1/2 – 1/3 случаев позволило говорить о данной проблеме более открыто [5–9].

Однако описание ЖК симптомов при гриппе (чаще типа А) встречалось в литературе и раньше [10–13]. В основном они проявлялись рвотой, болями в животе и диареей у детей разного возраста с частотой от 27 до 40% случаев, но, как и при птичьем гриппе, чаще не являлись доминирующими и не влияли на исход заболевания [9, 11, 12]. В то же время тяжелое течение гриппозной инфекции, требующее проведения интенсивной терапии, по данным ряда авторов, значительно чаще (от 61 до 100% случаев) сопровождалось гастроинтестинальным синдромом, что нередко объяснялось последствиями активной терапевтической тактики [3, 14, 15].

С другой стороны, данные симптомы могли быть следствием и неспецифических процессов при тяжелом течении заболевания. В частности микроциркуляторные изменения, сопровождающие любые критические состояния, у подавляющего числа больных в первые часы пребывания в отделении интенсивной терапии вызывают структурные изменения преимущественно в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): желудке, двенадцатиперстной кишке. Это может проявляться моторно-эвакуаторными расстройствами: гастродуоденальной дискинезией, недостаточностью пилорического сфинктера и дуоденогастральным рефлюксом, нередко ведущим к эрозивно-язвенным поражениям слизистой у этих больных (стресс-гастрит, стресс-язвы) [16].

Также на фоне критических состояний вследствие синдрома ишемии/реперфузии происходят комплексные изменения в кишечной стенке (нарушение функциональной целостности, активизация механизмов окислительного стресса, повышение концентрации медиаторов воспаления и функциональной активности лейкоцитов). Таким образом создаются благоприятные условия для массивного поступления различных медиаторов воспаления и транслокации бактерий в кровь, играющих важную роль в патогенезе развития инфекционных осложнений, сепсиса и способствующих возникновению синдрома полиорганной недостаточности [17].

Однако описанные выше патофизиологические процессы в ЖКТ при критических состояниях не могут полностью объяснить симптоматику рвоты и диареи у пациентов с тяжелым течением гриппа. Кроме того, в работах Г.В. Шастиной [18] и А.В. Цинзерлинга [19] были показаны существенные различия в характере морфологических изменений ЖКТ при критических состояниях неинфекционной и инфекционной (в том числе гриппозной) природы.

Вместе с тем, вопреки устоявшемуся мнению, не удалось выявить существенного влияния возраста пациентов на частоту развития ЖК симптомов при гриппе вне зависимости от его генотипа, что наблюдадось и другими исследователями. Так, при описании клинической картины гриппа А в эпидемическом сезоне 2003–2004 гг. гастроинтестинальные симптомы были выявлены в 40,4% случаев без значимых различий у детей раннего возраста и дошкольников (44% случаев против 36%) [20]. В дальнейшем при появлении пандемического гриппа частота развития рвоты и диареи также не отличалась у пациентов до 18 лет и взрослых (42% случаев против 37%) [21]. Нами также не отмечено значимых различий в частоте ЖК симптомов у пациентов разного возраста при сравнении особенностей течения пандемического и сезонного гриппа у детей [22].

Тем не менее, имелись различия в характере ЖК симптомов у пациентов разного возраста: более старшие чаще жалуются на боли в животе, тогда как у детей младшего возраста гастроинтестинальный синдром чаще проявляется разжижением стула [13, 18].

Имеющиеся описания ЖК симптомов преимущественно относятся к гриппу типа А, что, вероятно, связано с лидирующей ролью возбудителя этого типа в патологии человека. Однако в единичных публикациях схожая симптоматика упоминается и при гриппе типа В (диарея в 33% случаев, рвота – в 38%) [23–25].

Появление птичьего гриппа у многих развеяло сомнения в возможности ЖК симптомов при гриппе. Кроме того, гастроинтестинальные симптомы описывались значительно чаще (до 70–100% случаев) и нередко лидировали в клинической картине заболевания [26, 27]. Были описаны случаи его течения в виде тяжелой формы кишечной инфекции, осложнявшейся энцефалитом без каких-...

Дондурей Е.А., Осидак Л.В., Головачева Е.Г., Суховецкая В.Ф.