Грудное вскармливание как путь передачи ВИЧ детям

Цель исследования. Выявление факторов, связанных с риском заражения детей ВИЧ при грудном вскармливании (ГВ), для снижения частоты случаев передачи ВИЧ от матери ребенку в Российской Федерации.
Материалы и методы. Проанализированы персонифицированные данные формы № 266У-88 «Оперативное донесение о лице, в крови которого при исследовании в реакции иммуноблота выявлены антитела к ВИЧ», карт эпидемиологического расследования случаев ВИЧ-инфекции, данные ведомственной формы мониторинга Роспотребнадзора «Сведения о мероприятиях по профилактике ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, выявлению и лечению больных ВИЧ» и данные формы № 4 федерального статистического наблюдения «Сведения о результатах исследования крови на антитела к ВИЧ», за период 1987–2020 гг.
Результаты. За период наблюдения при ГВ матерью заразилось 692 ребенка, при ГВ кормилицами – 2. Число ежегодно регистрируемых случаев постепенно увеличивалось до 2018 г., когда был зарегистрирован 101 ребенок, заразившийся при ГВ. В дальнейшем число таких случаев стало снижаться одновременно с уменьшением числа впервые регистрируемых случаев ВИЧ-инфекции, ростом охвата ВИЧ-позитивного населения антиретровирусной терапией (АРТ) и началом тестирования на ВИЧ-инфекцию половых партнеров беременных. Факторами, обусловливающими заражение детей, были продолжение ГВ при низкой приверженности матерей АРТ (42,9%) или полном отказе от лечения (21,4%). Продолжали кормить ребенка грудью для того, чтобы скрыть ВИЧ-инфекцию от окружающих, 14,3% женщин. Не наблюдались в специализированных учреждениях и кормили грудью 14,3% матерей. Заражение при ГВ приводило к поздней диагностике ВИЧ-инфекции у ребенка. Медиана возраста детей, когда у них была выявлена ВИЧ-инфекция, за период наблюдения составила 3,2 года. В 2016–2020 гг. ВИЧ-инфекция выявлена у 65% детей при проведении эпидемиологического расследования, у 18% – при обследовании по клиническим показаниям. Причины обследования остальных детей неясны.
Заключение. Предупреждение инфицирования детей ВИЧ при ГВ остается трудно решаемой задачей, требующей совершенствования и расширения комплекса мероприятий, включающих профилактику заражения женщин ВИЧ; своевременное обследование на ВИЧ-инфекцию; увеличение охвата ВИЧ-позитивных женщин непрерывной терапий, консультированием в до- и послеродовый период; повышение приверженности женщин лечению; обеспечение смесями, заменяющими материнское молоко; стимулирование обследования половых партнеров беременных; уменьшение стигматизации ВИЧ-позитивных женщин.

По оценкам международных организаций число новых случаев ВИЧ-инфекции в мире снижается, тем не менее в 2022 г. ВИЧ заразились 1,3 млн чел., из них 46% составляли женщины и девушки, которые могли быть источниками заражения своих детей. Число новых случаев заражения среди детей также уменьшилось, но все еще оценивается в 120 000 в год. Это говорит о том, что о полном прекращении передачи ВИЧ от матери ребенку говорить рано [1].

Главными направлением работы для прекращения передачи ВИЧ-инфекции детям, в соответствии со стратегией Объединенной Программы ООН по СПИД (ЮНЭЙДС), является реализация комплекса мероприятий, включающего своевременный охват беременных тестированием и лечением антиретровирусными препаратами (АРП); обеспечение непрерывности применения АРП, полностью подавляющих репликацию вируса во время беременности, родов и грудного вскармливания (ГВ); профилактику новых случаев заражения ВИЧ женщин во время беременности и кормления грудью. Инфицированным ВИЧ женщинам применение АРП показано в течение всей жизни [2].

В Российской Федерации число живущих с ВИЧ женщин в 2022 г. достигло 469 578, причем большая часть из них находится в детородном возрасте [3], поэтому профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку остается важным противоэпидемическим мероприятием, благодаря которому вероятность вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в России снижается [4]. В 2019 г. ВИЧ-инфекция была подтверждена только у 1,2% детей, рожденных от инфицированных ВИЧ матерей, что соответствует критериям ВОЗ по предотвращению вертикальной передачи ВИЧ-инфекции1, однако в 2022 г. передача ВИЧ от матери ребенку оставалась на том же уровне (1,1%), причем одной из причин этого могла быть передача ВИЧ при ГВ.

Передача ВИЧ от инфицированной женщины ребенку при ГВ как самостоятельный путь передачи ВИЧ была впервые выявлена еще в конце 1980-х годов, когда исследователи наблюдали заражение ВИЧ детей, которых кормили грудью женщины, заразившиеся ВИЧ в послеродовом периоде при переливании крови инфицированных ВИЧ доноров [5]. При этом факторами передачи ВИЧ рассматривались молоко, в котором обнаруживали частицы ВИЧ, или материнская кровь, которая могла попасть ребенку при контакте с поврежденным соском.

Первоначально такие случаи рассматривали как казуистические, однако с увеличением общей пораженности женщин ВИЧ-инфекцией прерывание передачи ВИЧ при кормлении ребенка грудью ВИЧ-позитивной матерью стало самостоятельной серьезной проблемой. Ситуацию усугубляло то, что в развивающихся странах практически полностью отсутствовала возможность искусственного вскармливания, и прерывание ГВ грозило детям смертью от голода. Противоречили друг другу идея отказа от ГВ при ВИЧ-инфекции и окончательная победа сторонников материнского ГВ как наиболее физиологичного подхода к питанию ребенка.

После внедрения химиопрофилактики заражения детей профилактический прием АРП женщинами первоначально отменяли сразу после родов, а профилактический прием таких препаратов новорожденным ребенком прекращали задолго до прерывания ГВ, поэтому риск передачи ВИЧ при ГВ сохранялся еще много месяцев. Лишь после формирования общей концепции о необходимости пожизнен...

Соколова Е.В., Ладная Н.Н., Покровский В.В.