Акушерство и Гинекология №5 / 2022
HELLP-синдром: предпосылки развития, клинические формы, критерии диагностики
1) ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация;
2) ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница имени С.С. Юдина Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Российская Федерация
HELLP-синдром, при котором материнская смертность достигает 24,2–75%, а перинатальная – 79‰, принято рассматривать в качестве одного из тяжелых осложнений преэклампсии.
Цель: Определение предпосылок развития и основных лабораторных критериев различных форм HELLP-синдрома для выявления особенностей диагностики данного осложнения в рамках улучшения материнских и перинатальных исходов.
Материалы и методы: Проведено ретроспективное исследование историй развития беременности и родов 22 пациенток с полной (n=7) и парциальной (n=15) формой HELLP-синдрома с изучением данных возраста, анамнеза, особенностей течения и исходов беременности, а также основных клинико-лабораторных параметров. Сравнение количественных показателей проводилось при помощи критерия Манна–Уитни с расчетом среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD), а также разности медиан. Бинарные показатели представлены в абсолютных значениях и процентных долях с выражением эффекта посредством отношения шансов с 95% ДИ.
Результаты: 14/22 (63,6%) пациенток находились в возрастном интервале 18–35 лет, 17/22 (77,3%) являлись повторнобеременными. HELLP-синдром в 20/22 (90,9%) наблюдениях развился во время беременности и в 2/22 (9,1%) – в послеродовом периоде. При полной форме HELLP-синдрома отмечались более выраженная тромбоцитопения, протеинурия, более высокие показатели лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и билирубина. При парциальной форме HELLP-синдрома определялись более выраженная гипопротеинемия и более высокие значения АД. Лишь 1/22 (4,5%) пациентка с полной формой HELLP-синдрома предъявляла жалобы на тошноту и боли в эпигастрии.
Заключение: Преэклампсию нецелесообразно рассматривать в качестве фона для развития полной формы HELLP-синдрома, поскольку и триада Цангемейстера, и сочетание артериальной гипертензии и протеинурии были выявлены лишь у 9/15 (60%) пациенток с парциальной формой. Полная форма характеризовалась внезапным снижением количества тромбоцитов с молниеносным ростом уровней ЛДГ и билирубина на фоне мнимого клинического благополучия.
Как известно, HELLP-синдром считается одним из наиболее тяжелых осложнений преэклампсии, которая занимает второе место в структуре материнской летальности (14%) и чаще возникает у первобеременных женщин старше 35 лет с хроническими сердечно-сосудистыми и нейроэндокринными заболеваниями, а также с патологией органов мочевыделительной системы [1]. Патогенетической основой преэклампсии выступает эндотелиальная дисфункция, провоцирующая выраженные микроциркуляторные нарушения с ишемическим повреждением органов и тканей, что приводит к развитию полиорганной недостаточности [2].
При развитии HELLP-синдрома материнская смертность достигает 24,2–75%, перинатальная – 79‰ [3]. Манифестация HELLP-синдрома происходит, как правило, в III триместре беременности и в послеродовом периоде и характеризуется стремительным нарастанием тяжести состояния пациенток [4].
Основными признаками HELLP-синдрома являются: внутрисосудистый гемолиз (hemolysis, H), повышение уровня печеночных трансаминаз (elevated liver enzymes, EL) и тромбоцитопения (low platelets, LP) [5]. Данный симптомокомплекс впервые был описан J.A. Pritchard et al. в 1954 г. [6], а термин «HELLP-синдром» предложил L. Weinstein в 1982 г. [7].
Основой патогенеза HELLP-синдрома считается дегенерация гепатоцитов с появлением маркеров цитолитического синдрома (повышением трансаминаз) и синдрома печеночной недостаточности. Традиционные клинические проявления – боли и ощущение тяжести в верхних отделах живота – опосредованы образованием петехий в слизистой желудка и глиссоновой капсуле печени вследствие нарушения синтеза белков, в том числе факторов свертывания [8]. Тромбоцитопения при HELLP-синдроме обусловлена как потреблением тромбоцитов в процессе синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), так и замедлением процессов их «отшнуровки» от мегакариоцитов вследствие угнетения гемопоэза [9].
На сегодняшний день HELLP-синдром, наряду с тяжелой преэклампсией, принято рассматривать в качестве варианта тромботической микроангиопатии (ТМА). ТМА – клинико-морфологический синдром, проявляющийся гемолитической анемией и тромбоцитопенией, которые развиваются вследствие окклюзии сосудов микроциркуляторного русла тромбами, содержащими агрегированные тромбоциты и фибрин. В результате разрушения эритроцитов нитями фибрина возникает шизоцитоз, высвобождаются лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и гемоглобин. Образуя комплексы с гаптоглобином – альфа-2-глобулином плазмы, синтезирующимся преимущественно в печени, гемоглобин не выводится из организма и депонируется в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Это способствует, с одной стороны, предотвращению потери железа с использованием его молекул для синтеза гемоглобина de novo, а с другой – профилактике развития острой почечной недостаточности вследствие повреждения гломерулярного аппарата [10].
Артериолярные и капиллярные тромбозы, лежащие в основе патогенеза ТМА, приводят к стенозированию печеночной артерии и, как следствие, снижению портального кровотока и ишемическому повреждению печени [11].
В зависимости от наличия или отсутствия гемолиза принято выделять полную и парциальную формы HELLP-синдрома [12].
Разрушение эритроцитов (гемолиз), характерное для полной формы HELLP-синдрома, происходит, с одной стороны, по причине их транзита через спазмированные и тромбированные сосуды микроциркуляторного русла, а с другой – в результате снижения осмолярности крови вследствие повышения сосудистой проницаемости и развития гипонатриемии [13]. К основным лабораторным критериям гемолиза относят обнаружение фрагментированных эритроцитов – шизоцитов, увеличение концентрации ЛДГ, общего и непрямого (свободного) билирубина, а также снижение уровня гаптоглобина [14]. Свободный билирубин, будучи липофильным, проникает через гематоэнцефалический барьер, провоцируя развитие неврологической симптоматики [15].
Согласно данным литературы, классическая триада Цангемейстера (отеки, протеинурия и артериальная гипертензия) наблюдается при HELLP-синдроме лишь в половине на...
