HELLP-синдром у беременной с сольтеряющей формой врож­денной дисфункции коры надпочечников

Актуальность: Показатели фертильности при классической форме врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) существенно снижены. HELLP-синдром – тяжелое осложнение беременности, проявляющееся развитием гемолиза, повышением печеночных трансаминаз и тромбоцитопенией. В настоящее время не разработаны единые рекомендации по ведению беременности при ВДКН, в особенности при развитии гипертензивных синдромов.
Описание: Представлено клиническое наблюдение развития HELLP-синдрома в III триместре беременности у пациентки с сольтеряющей формой ВДКН. Сложностью ведения данной пациентки являлась дискордантность клинических симптомов: артериальной гипертензии в рамках HELLP и гипонатриемии по причине декомпенсации ВДКН. Проведен анализ возможных механизмов осложнения беременности у данной пациентки. В связи с тем, что подобных клинических случаев в литературе нет, данный клинический случай заслуживает внимания акушеров-гинекологов как пример влияния соматической патологии на развитие осложнений беременности.
Заключение: Пациенты с ВДКН во время беременности относятся к группе риска развития осложнений, что требует участия междисциплинарной команды, включающей акушера-гинеколога, эндокринолога, терапевта, анестезиолога, неонатолога.

Вклад авторов: Кирсанова Т.В. – концепция и дизайн исследования, общее руководство; Сазонова А.И. – cбор и обработка материала; Кирсанова Т.В., Сазонова А.И., Герасимов Ю.А., Сахнова Е.Е. –написание текста; Клименченко Н.И., Есаян Р.М. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Согласие пациентов на публикацию: Пациентка подписала информированное согласие на публикацию своих данных.
Для цитирования: Кирсанова Т.В., Сазонова А.И., Клименченко Н.И., Есаян Р.М., Герасимов Ю.А., Сахнова Е.Е. HELLP-синдром у беременной с сольтеряющей формой врожденной дисфункции коры надпочечников.
Акушерство и гинекология. 2023; 3: 149-154
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.314

Во всем мире развитие HELLP-синдрома и иных вариантов тромботических микроангиопатий (ТМА) в акушерской практике остается одной из причин значительной материнской заболеваемости и смертности, а также неблагоприятных перинатальных исходов [1, 2]. ТМА – это всеобъемлющий термин, используемый для описания любого состояния, характеризующегося поражением эндотелия и развитием неиммунной тромбоцитопении и микроангиопатической гемолитической анемии с различной степенью поражения органов, при этом HELLP-синдром является основным вариантом ТМА при беременности, однако за ним могут скрываться и более грозные причины, такие как тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) и катастрофический антифосфолипидный синдром (АФС). При этом, за последнее пятилетие отмечена определенная тенденция к увеличению частоты HELLP-синдрома. Возможно, это связано не только с абсолютным приростом пациенток, но и с появлением ТМА-настороженности и совершенствованием методов диагностики. HELLP-синдром до сих пор считается осложненным течением тяжелой преэклампсии (ПЭ), однако в последнее время появились теории обособленности его от самой ПЭ [3]. Вопрос о причинах различий фенотипа ПЭ и HELLP-синдрома остается открытым, предположений, объясняющих эти различия, множество.

В одной из наших предыдущих работ мы выявили почти в два раза менее выраженный дисбаланс между про- и антиангиогенными плацентарными факторами (sFlt/PlGF) при HELLP-синдроме, нежели при тяжелой ПЭ и в полтора раза менее выраженный, чем при умеренной ПЭ [4]. Эта находка позволила нам предположить, что HELLP-синдром не является более тяжелым вариантом ПЭ. ТМА при нем только запускается дисбалансом между sFlt и PlGF, таким образом ПЭ является всего лишь триггером для развития HELLP-синдрома. Для реализации HELLP-синдрома помимо дисбаланса sFlt-1/PLGF необходимы дополнительные факторы риска генерализованного эндотелиального повреждения: теория «двойного удара» универсальна для всех вариантов ТМА. При этом этим вторым ударом могут стать АФС, избыточная активация системы комплемента, а также экстрагенитальная патология и ее терапия, которые становятся достаточным фоном для реализации ТМА в случае развития ПЭ.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) – это вариант хронической первичной надпочечниковой недостаточности, при котором из-за генетического дефекта происходит снижение синтеза кортизола, альдостерона и увеличивается синтез надпочечниковых андрогенов. Тяжелые классические формы ВДКН, сопровождающиеся практически полным выпадением активности фермента, встречаются, в среднем, у 1 на 10000 населения. Лечение включает замещение кортизола с помощью препаратов глюкокортикидов, при сольтеряющей форме дополнительно проводится лечение минералокортикоидами. Основная сложность лечения заключается в балансе между передозировкой препаратов и гиперандрогенией. У многих женщин с классическими формами ВДКН фертильность нередко снижена по причине гиперандрогении, психо-социальных и других факторов [5].

Существует мало исследований, посвященных вопросу ведения беременных с ВДКН [6, 7]. Коррекцию терапии обычно проводят эмпирически, основываясь на клинической картине, уровне артериального давления (АД), электролитах крови, в связи с отсутствием критерием оценки компенсации. Считается, что потребность в глюко- и минералокортикоидах во время беременности резко возрастает, особенно во II и III триместре, когда может развиться декомпенсация заболевания и ортостатическая гипотензия [6]. Однако в недавнем исследовании Bothou C. et al. (2020) [7] было показано, что в рутинной практике дозы глюко- и минералокортикоидов могли как повышаться, так и снижаться. Это ставит перед клиницистами вопрос, не связано ли понижение доз с развитием гипертензивных синдромов – гестационной артериальной гипертензии, преэклампсии, HELLP-синдрома и т.д. В литературе данные об их распространенности и тактике лечения при ВДКН отсутствуют.

В данном клиническом наблюдении представлен случай развития HELLP-синдрома в III триместре беременности у пациентки с сольтеряющей формой ВДКН.

Клиническое наблюдение

Пациентка Р., 32 лет. С детства наблюдалась у эндокринологов по поводу ВДКН, сольтеряющей формы (гомозиготная мутация I2spl + гетерозиготная мутация P30l). До беременности получала преднизолон по 2,5 мг утром и вечером и флудрокортизон по 50 мкг утром и 25 мкг вечером. На этом фоне менструальный цикл регулярный, клинически и лабораторно компен...

Кирсанова Т.В., Сазонова А.И., Клименченко Н.И., Есаян Р.М., Герасимов Ю.А., Сахнова Е.Е.