ХОБЛ – какие факторы развития болезни остаются в тени?

В статье, посвященной хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), рассматриваются альтернативные причины болезни, которые могут вносить определенный вклад в возникновение и развитие ХОБЛ наряду с уже признанными и доказанными факторами риска. Показано возможное влияние нутритивного статуса и метаболизма на формирование фенотипов ХОБЛ, о чем свидетельствуют результаты представленных исследований, хотя проблема недостаточно изучена.

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – по-прежнему одна из ведущих причин смертности в мире [1]. Хотя за последние годы наблюдается небольшое снижение смертности от данного заболевания [2], в 2012 г. 6% от всех смертей в мире (более 3 млн) связано с ХОБЛ [1]. По данным 2010 г., заболевание находится на 2-м месте после ишемической болезни сердца по числу лет инвалидности среди населения США [3]. Результаты наблюдательного исследования показали, что за 20 лет смертность от ХОБЛ среди женщин в США увеличилась более чем в 2 раза [4], а расходы на лечение обострений ХОБЛ составляют от 50 до 75% затрат, связанных с заболеванием [5].

ХОБЛ, согласно определению ATS (American Thoracic Society) и ERS (European Respiratory Society), – это предотвратимое заболевание, которое характеризуется частично обратимым ограничением воздушного потока [6]. Обычно заболевание имеет прогрессирующее течение и обусловлено хроническим воспалением в малых дыхательных путях, деструкцией паренхимы легких с формированием эмфиземы, которая имеет разную выраженность и значительно варьируется у пациентов с ХОБЛ [1]. Курение – наиболее известный и изученный фактор развития болезни [7], но все больше научных фактов свидетельствуют о других значимых причинах, например о воздействии биоорганического топлива выхлопных газов или дефицит a1-антитрипсина. Для большинства пациентов ХОБЛ представляет собой легочный компонент хронической полиорганной патологии, которая чаще всего встречается в пожилом возрасте и связана с множеством факторов риска, таких как курение, загрязнение окружающей среды, возраст, снижение физической активности и диета [8].

Диагноз ХОБЛ впервые можно заподозрить, если пациент предъявляет жалобы на кашель с отделением мокроты, одышку или рецидивирующие инфекции нижних дыхательных путей [9] при наличии таких факторов риска, как воздействие табачного дыма, влияние поллютантов окружающей среды, профессиональных факторов. Тщательное изучение анамнеза позволяет убедиться, что симптомы вызваны именно ХОБЛ, а не другими заболеваниями, например хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Объективный осмотр дает возможность выявить респираторные и системные проявления болезни. На ранней стадии заболевания явных отклонений от нормы может не быть. При прогрессировании ХОБЛ выявляются ослабленное дыхание, удлинение выдоха, признаки гиперинфляции и потеря массы тела. Для выявления патологических изменений необходимо определять частоту дыхания (ЧД), сатурацию кислорода крови в покое и после нагрузки, рост, массу тела больного, индекс массы тела (ИМТ), обращать внимание на наличие цианоза, одышки по шкале mMRC (Modified Medical Research Council). Функциональное состояние пациента оценивается с использованием 6-минутного шагового теста (6-МШТ). Нагрузочные тесты помогают прогнозировать риск смертности для больных ХОБЛ [10]. При первичной постановке диагноза проводится рентгенография грудной клетки для исключения других заболеваний легких, которые могут вызывать похожие респираторные симптомы. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки помогает определить уровень эмфиземы у пациента, толщину стенок бронхов и воздушные ловушки. Хотя в разных исследованиях эти данные интерпретируются по-разному [11, 12]. Дополнительным преимуществом КТ сканирования является возможность дифференцировать структурные изменения легких, вызывающие ограничение воздушного потока (например, эмфизема, бронхиолит, бронхоэктазы). КТ позволяет определить другие изменения, которые характеризуют фенотипы заболевания, и в конечном итоге выявить сопутствующую легочную (например, рак легкого, интерстициальное заболевание легких, легочную гипертензию) и внелегочную патологию (например, ХСН, кальцинацию коронарных артерий, заболевания средостения и плевры) [13]. При первичной постановке диагноза ХОБЛ необходимо провести спирометрию и подтвердить наличие частично обратимого ограничения воздушного потока, что отражается в снижении ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду)/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких)<0,7 [6].

Если рассматривать классическое описание фенотипов ХОБЛ («розовые пыхтельщики» и «синие отечники»), то статистический анализ [14, 15] показывает, что именно масса тела и состав тела являются основными чертами фенотипов (характеризуют различия фенотипов) и предикторами исходов заболевания независимо от степени снижения легочной функции. Совместная оценка состава тела и питания служит важным шагом к пониманию патофизиологии системного характера заболевания и влияния питания на течение заболевания. Если первоначально считалось, что потеря массы тела – это адаптивный механизм к снижению метаболизма у пациентов с терминальной стадией ХОБЛ, то в настоящее время непреднамеренная потеря массы тела расценивается как детерминанта снижения выживаемости [16]. Появляется все больше новых данных, согласно которым важное влияние на снижение мышечной выносливости имеет уменьшение мышечной массы и уровня метаболизма в мышечных клетках.

...

И.И. Баранова, И.В. Лещенко