ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ МОЗГА: КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ВКЛЮЧАЯ ТЕРАПИЮ НЕДЕМЕНТНЫХ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И ВТОРИЧНУЮ ПРОФИЛАКТИКУ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста.

Всероссийское общество неврологов, общественная организация

«Российское общество психиатров», Общероссийская общественная организация

«Российская ассоциация геронтологов и гериатров». Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2024. ID: 617_5. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/617_5 (рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России)

Клинические рекомендации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака. Ассоциация нейрохирургов России, Всероссийское общество неврологов, Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, общероссийская общественная организация «Союз реабилитологов России», межрегиональная общественная организация «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов». Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2024. ID: 814_1. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/814_1 (рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России)

Федин А.И. Амбулаторная неврология. Избранные лекции для врачей первичного звена здравоохранения. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2019; 464 с. ISBN: 978-5-9704-5159-5.

Адаптировано и переработано со ссылками на использованную литературу

Для цитирования: Хроническая ишемия мозга: комплексное лечение, включая терапию недементных когнитивных расстройств и вторичную профилактику ишемического инсульта.

Терапия. 2024; 10(9S); 106–119.

Doi:  https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2024.9suppl.106-119

Лечение

1.

Комплексная терапия хронической ишемии мозга (ХИМ) подразумевает обязательное лечение остро возникших соматических заболеваний (или обострений их хронических форм), поскольку при их развитии значительно нарастают явления хронической недостаточности мозгового кровообращения. В сочетании с дисметаболической и гипоксической энцефалопатией они начинают доминировать в клинической картине, зачастую приводя к неправильной диагностике, непрофильной госпитализации и неадекватному лечению [3].

2.

• Адекватная антигипертензивная терапия – одно из ключевых направлений при ведении пациентов с ХИМ [3]. Лечение артериальной гипертензии как одного из ключевых факторов риска прогрессирования ХИМ, в том числе способствующего развитию острых ишемических событий, рекомендовано с целью первичной профилактики развития когнитивных нарушений (уровень убедительности рекомендаций в соответствии с российскими рекомендациями (УРР) – А, уровень достоверности доказательств в соответствии с российскими рекомендациями (УДД) – 1), предупреждения дальнейшего прогрессирования когнитивного дефицита у пациентов с уже имеющимися когнитивными нарушениями (УУР – В, УДД – 2), вторичной профилактики инсульта (УУР – А, УДД – 2) [1, 2].

• К предпочтительным вариантам антигипертезивной терапии у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями относятся двойные комбинации ингибитора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибитора АПФ либо блокатора рецепторов ангиотензина II) с антагонистом кальция или с тиазидным / тиазидоподобным диуретиком, например лизиноприл + амлодипин, периндоприл + индапамид, кандесартан + амлодипин, валсартан + гидрохлоротиазид и т.п. [4].

• Лечение сахарного диабета рекомендовано с целью первичной профилактики развития когнитивных нарушений (УУР – В, УДД – 1), пациентам с умеренными когнитивными расстройствами для предотвращения их прогрессирования (УУР – С, УДД – 5) [1].

• Лечение дислипидемии рекомендовано с целью первичной профилактики развития когнитивных нарушений (УУР – С, УДД – 2), вторичной профилактики инсульта (УУР – А, УДД – 2) [1, 2].

• В случае перенесенного ишемического инсульта /транзиторной ишемической атаки (ТИА) для уменьшения прогрессирования атеросклеротического повреждения сосудов и снижения риска повторного инсульта большинству пациентов рекомендовано назначение статинов с достижением целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) < 1,4 ммоль/л или по крайней мере снижением его уровня ≥ 50% по сравнению с исходным значением: УУР – А, УДД – 2 [2]. При недостижении целей гиполипидемической терапии на статинах в максимально переносимых терапевтических дозах через 4–12 нед. к лечению добавляют эзетимиб (УУР – С, УДД – 4), при недостаточной эффективности такой комбинированной терапии дополнительно назначаются алирокумаб или эволокумаб или инклисиран (УУР – А, УДД – 1) [2].

Прием статинов более эффективен на ранних стадиях ХИМ [3].

• Снижение повышенной массы тела (в том числе лечение ожирения) рекомендовано с целью профилактики развития когнитивных нарушений (УУР – А, УДД – 1), вторичной профилактики инсульта (УУР – В, УДД – 3) [1, 2].

• Круг рекомендованных мероприятий по первичной профилактике когнитивных расстройств при ХИМ включает также лечение гипергомоцистеинемии: УУР – В, УДД – 1 [1].

• Серьезную проблему в профилактике развития ХИМ представляет низкая приверженность пациентов к терапии основных заболеваний (ведущих факторов риска). Ее причинами могут быть плохая переносимость препаратов, низкая дисциплинированность пациентов, высокая стоимость лекарств, психологические факторы (нежелание обрекать себя на пожизненный прием фармакологических средств), недостаточная осведомленность об осложнениях основного заболевания и целях приема препаратов. Кроме того, низкая комплаентность может быть обусловлена влиянием уже имеющихся когнитивных нарушений – снижением памяти и рассеянностью, уменьшением критического отношения к своему состоянию. Поэтому, как и в случае многих других заболеваний, прежде чем принимать решение о коррекции терапии ХИМ при недостижении ожидаемых результатов, целесообразно оценить приверженность пациента ранее назначенному лечению [3].

3.

• Пациентам, перенесшим некардиоэмболический ишемический инсульт / ТИА, рекомендуется антиагрегантная терапия для снижения риска повторного ишемического инсульта: УУР – А, УДД – 2 [2]. В свою очередь, пациентам с неклапанной фибрилляцией предсердий, перенесшим кардиоэмболический инсульт, для снижения риска повторного ишемического инсульта независимо от формы фибрилляции предсердий рекомендовано назначение прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) или варфарина: УУР – А, УДД – 2 [2]. Подробнее эти направления терапии изложены в теме «Сосудистые когнитивные расстройства: направления диагностики, терапия умеренных и дементных нарушений, включая постинсультные расстройства» настоящего сборника.

• Проведение вторичной профилактики инсульта в соответствии с актуальной клинической практикой рекомендуется пациентам с постинсультными сосудистыми когнитивными расстройствами в целях предотвращения прогрессирования когнитивных нарушений: УУР – В, УДД – 2 [1].

4.

• Регулярное выполнение физических упражнений (оптимальная физическая активность) рекомендовано п...

>