ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

Диагностика

1.

• Ведущий симптом хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – одышка – обычно описывается пациентами как «необходимость дополнительных усилий для вдоха», «чувство тяжести в груди», «нехватка воздуха», «затрудненное дыхание».
• Хронический кашель при ХОБЛ может быть как продуктивным, так и непродуктивным.
• К другим возможным симптомам ХОБЛ относятся хрипы, чувство тесноты в груди, при тяжелой форме болезни – потеря в весе, анорексия [1].

2.

• Вероятность ХОБЛ возрастает в следующих обстоятельствах:
– курение (как сигарет, так и марихуаны), постоянное воздействие других вредных аэрополлютантов;
– наличие в анамнезе бронхиальной астмы (БА), рецидивирующих заболеваний нижних дыхательных путей, аллергии, синусита, назальных полипов, частых ОРЗ в детстве;
– близкие родственники с ХОБЛ (генетический фактор);
– появление симптомов во взрослом возрасте, усиление чувства нехватки воздуха во время зимних холодов;
– случаи госпитализации по поводу острых нарушений дыхательной системы в анамнезе;
– нереспираторные коморбидные заболевания, ограничивающие активность – сердечно-сосудистые, скелетно-мышечные, онкологические и др.;
– низкий социально-экономический статус пациента;
– наследственная недостаточность альфа1-антитрипсина (редко) [1, 2].

• Основные отличия ХОБЛ от БА:
– ХОБЛ дебютирует в среднем возрасте, БА – в раннем (часто – в детском);
– для ХОБЛ характерно медленное прогрессирование симптомов, для БА – широкая вариабельность клиники изо дня в день с ухудшением симптомов ночью или ранним утром;
– большинство больных ХОБЛ курят или курили в прошлом.
Следует помнить, что у пациентов нередко имеет место сочетание двух этих заболеваний [1, 2].

3.

При спирометрии рекомендуется проводить не менее трех технически правильных дыхательных маневра форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) до получения воспроизводимых результатов: максимальные и следующие за ними по величине показатели ФЖЕЛ и объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) должны различаться не более чем на 150 мл. Если ФЖЕЛ ≤1000 мл, то максимально допустимая разница как по ФЖЕЛ, так и по ОФВ1 не должна быть >100 мл [2].

4.

• Бронходилатационный тест выполняют с сальбутамолом в разовой дозе 400 мкг через дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером. Повторную спирометрию следует проводить через 15–30 мин после ингаляции короткодействующего β2-агониста [2].
• GOLD-2020 допускает использование во время бронходилатационного теста не только сальбутамола, но и коротко действующего антихолинергического средства (160 мкг) или даже их комбинации [1].

• Не следует прибегать к бронходилатационному тесту на протяжении длительного периода ведения пациента, так как степень обратимости дыхательной обструкции не является критерием, определяющим необходимость расширения диагностических исследований или дифференциальной диагностики ХОБЛ и БА. Кроме того, этот показатель не позволяет прогнозировать ответ на длительную поддерживающую терапию ингаляционными бронходилататорами или глюкокортикостероидами [1].

5.

Классификация GOLD тяжести нарушений бронхиальной проводимости по ОФВ1:
– ОФВ1 ≥80% – легкая степень (GOLD 1);
– 50%≤ ОФВ1 <80% – средняя степень (GOLD 2);
– 30%≤ ОФВ1 <50% – тяжелая степень (GOLD 3);
– ОФВ1 <30% – крайне тяжелая степень (GOLD 4) [1].

6.

Принципы оценки тяжести одышки по шкале mMRC и симптомов ХОБЛ по шкале CAT отражены в таблице 1 и на рисунке.

Качество жизни пациента в значительной мере определяется формированием «воздушных ловушек» в легких (гиперинфляция) из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха. Это приводит к увеличению остаточного объема и снижению емкости вдоха, прогрессирующей при физической нагрузке (динамическая гиперинфляция).

7.

• Принципы стратификации пациентов в одну из 4 групп риска обострений ХОБЛ приведены в таблице 2. Принадлежность больного к той или иной страте во многом определяет начальную медикаментозную терапию ХОБЛ.

• Еще один вариант стратификации пациентов с ХОБЛ – разделение по фенотипу заболевания:
1. кахектический фенотип (эмфизематозный, «синий отечник») – преобладание эмфиземы, снижение мышечной массы, отеки ног, раннее развитие сердечной недостаточности, низкий ответ на бронхолитическую и стероидную терапию;
2. метаболический фенотип (бронхитический, «розовый пыхтельщик») – преобладание обструктивного бронхита, избыточная масса тела, нарушения липидного и углеводного обмена,