ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Диагностика

1.

• При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на такие жалобы, как утомляемость, одышка, отеки ног и сердцебиение. Класс/уровень доказательности этой рекомендации, согласно Европейскому обществу кардиологов (EOK) – IC; уровень убедительности рекомендаций (УУР) – А, уровень достоверности доказательств (УДД) – 1 [1]. Данные жалобы позволяют заподозрить у больного хроническую сердечную недостаточность (ХСН). Вместе с тем все типичные для ХСН симптомы могут быть обусловлены и экстракардиальной патологией [1].

• В схеме указаны наиболее типичные симптомы ХСН. К менее характерным возможным симптомам (жалобам) относят ночной кашель, прибавку в массе тела >2 кг в неделю или, напротив, потерю веса, депрессию [1].

2.

При сборе анамнеза рекомендуется оценить наличие у пациента патологии сердца, приводящей к функциональным или структурным изменениям: ЕОК IC(УУР А УДД 1) [1]. Длительный анамнез артериальной гипертонии, перенесенный ранее инфаркт миокарда (ИМ) или воспалительное заболевание миокарда значительно повышают вероятность наличия ХСН у пациента с вышеуказанными жалобами. Напротив, отсутствие указаний на имеющиеся заболевания сердца в анамнезе минимизирует шанс наличия ХСН у пациента [1].

3.

• Физикальное обследование пациента с подозрением на ХСН рекомендуется проводить для выявления симптомов и клинических признаков, обусловленных задержкой натрия и воды: ЕОК IC (УУР А, УДД 1) [1]. К наиболее специфичным клиническим (физикальным) признакам ХСН относятся:

• повышение центрального венозного давления в яремных венах;
• гепатоюгулярный рефлюкс;
• третий тон (ритм галопа);
• смещение верхушечного толчка влево [1].

• Менее специфичные признаки ХСН включают периферические отеки, влажные хрипы в легких, шумы в сердце, тахикардию, нерегулярный пульс, тахипноэ (частота дыхательных движений >16/мин), гепатомегалию, асцит, кахексию [1].

• Для определения выраженности симптоматики (функционального класса) у пациентов с предполагаемой ХСН используется шкала оценки клинического состояния (табл. 1). Характеристика различных функциональных классов (ФК) ХСН [1]:

• I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
• II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
• III ФК. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
• IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

4.

Всем пациентам c подозрением на ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений атриовентрикулярной и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда. При абсолютно нормальной ЭКГ диагноз ХСН маловероятен: ЕОК IC (УУР A, УДД 2) [1].

5.

Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови: ЕОК IC (УУР А, УДД 2) [1].

Натрийуретические пептиды – биомаркеры ХСН, показатели которых также используются для контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. При постепенном (неостром) дебюте симптомов заболевания значения NT-proBNP и BNP ниже 125 и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН [1].

6.

Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов (ЕОК IC; УУР С, УДД 5):

• исследование уровней эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, гемоглобина, ферритина в крови, насыщения трансферрина железом, оценка гематокрита (дифференциальная диагностика ХСН, анемии и воспалительного процесса, оценка фактора, ухудшающего течение ХСН, определение прогноза заболевания);
• уровни натрия и калия в крови (оценивают перед началом приема диуретиков, ингибиторов АПФ/сартанов и антикоагулянтов, а также при контроле их эффективности и безопасности);
• уровень креатинина в крови, расчетна...