Медицинский Вестник №2 (429) / 2008
Характеристика ведущих возбудителей внебольничных пневмоний
В настоящее время описано более 100 микроорганизмов, способных вызывать внебольничные пневмонии (ВП), почти все они были хотя бы однократно обнаружены при биопсии легочной ткани. В рутинной практике для установления этиологического диагноза опираются на микробиологические исследования крови, бронхиального секрета или плевральной жидкости и результаты серологических исследований. Но даже самые современные микробиологические методы ввиду существенных ограничений не способны идентифицировать всех потенциальных возбудителей ВП, поэтому у 35—45% больных этиологию инфекционного процесса установить не удается.
Данные об этиологии ВП, полученные в различных исследованиях, зависят от условий оказания медицинской помощи — амбулаторное лечение, в стационаре, в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), что в определенной мере отражает тяжесть состояния больного. Имеет значение возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, иммунная недостаточность и др.), предшествующая антибактериальная терапия, пребывание в доме престарелых и других изолированных коллективах. На этиологическую структуру ВП оказывают влияние эндемические особенности региона: например, легионеллез чаще отмечается в странах Средиземноморья и редко — в Северной Европе; Coxiella burnetti — второй возбудитель ВП на северо-западе Испании, но не встречается в Скандинавских странах. Заметную роль играет эпидемиологическая обстановка во время проведения исследования, в частности частота микоплазменной инфекции возрастает с периодичностью 4—7 лет преимущественно в осенне-зимний период, следует учитывать сезонность возникновения ку-лихорадки и др. Особое значение имеет полноценность исследуемых биоматериалов, чувствительность и специфичность используемых микробиологических методов, критерии оценки полученных результатов.
В этиологической структуре ВП лидирующее положение занимает Streptococcus pneumoniae, но частота пневмококковой инфекции варьирует в диапазоне 20—60% в разных группах больных (рис. 1).
Второе место по частоте принадлежит так называемым атипичным возбудителям — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, C. burnetti, которые суммарно составляют 30—40%. Они характеризуются внутриклеточной локализацией и способностью к длительной персистенции в организме (микоплазмы и хламидии), отсутствием роста на стандартных питательных средах, устойчивостью к бета-лактамным антибиотикам, общими методическими подходами к лабораторной диагностике, основанными на использовании серологических тестов. В периоды эпидемических подъемов частота микоплазменных пневмоний может достигать в среднем 20% от общего числа ВП. C. pneumoniae вызывает инфекцию по крайней мере у 10% больных молодого возраста в сравнении с 2—6% орнитозных пневмоний (Chlamydophila psittaci) среди пациентов разных возрастных групп. Легионеллезные ВП встречаются у 5—20% больных, нуждающихся в стационарном лечении, а интерстициальные пневмонии при спорадических случаях и вспышках ку-лихорадки не превышают 1—2%.
Другие респираторные патогены — Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis — при пневмониях определяются реже, но частота их возрастает при ХОБЛ (H. influenzae) и инфекциях верхних дыхательных путей.
При аспирационных пневмониях, возникающих в 6—10% случаев на фоне психической заторможенности, энцефалопатии, травм, цереброваскулярных заболеваний, возбудителями являются анаэробы микрофлоры полости рта (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Veilonella spp. и др.).
Постгриппозные пневмонии чаще вызываются гемолитическим стрептококком серогруппы А (Streptococcus pyogenes), Staphylococcus aureus, H. influenzae или S. pneumoniae. У курильщиков наиболее частые возбудители ВП — нетипируемые штаммы H. influenzae. У больных с иммунодефицитами, в т.ч. с нейтропенией, помимо пневмококков, стафилококков и грамотрицательных энтеробактерий (Escherihia coli, Klebsiella pneumoniae и др.) нередко встречаются пневмоцисты (Pneumocystis jiroveci), атипичные микобактерии, грибы, цитомегаловирусы (последние считаются маркерами ВИЧ-инфекции).
Результаты многих исследований указывают на зависимость этиологии ВП от тяжести заболевания. Так, у пациентов, не нуждающихся в госпитализации, наиболее вероятными возбудителями пневмонии являются S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae и вирусы. У пациентов, подлежащих стационарному лечению в терапевтическом отделении, помимо вышеназванных возбудителей возрастает роль Legionella spp. и анаэробов (при аспирационной ВП), а у пац...
