Химиолучевая терапия мультиформной глиобластомы головного мозга

Представлены результаты исследования, в котором изучали возможности различных вариантов химиолучевой терапии (ХЛТ) в составе комплексного лечения глиобластом головного мозга на основании оценки медианы времени до прогрессирования (МВДП) и общей выживаемости. В исследование были включены 127 больных мультиформной глиобластомой. Всем пациентам была проведена операция или биопсия опухоли. В последующем проводили послеоперационную лучевую терапию (ЛТ) или ХЛТ. Пациенты 1-й группы получали только ЛТ, 2-й – ломустин (CCNU) и гидроксикарбамид, 3-й группы – темозоломид (ТМЗ). По окончании ХЛТ больным была продолжена химиотерапия. Выявлено статистически значимое увеличение МВДП в группе комбинированной ХЛТ с использованием ТЗМ.

По данным Национального института рака, в США в 2010 г. ожидается 22,02 тыс. новых случаев первичных опухолей центральной нервной системы (1,3 % всех новых случаев рака) и 13,14 тыс. смертей от той же причины (2,3 % всех смертей от рака). Ежегодно в мире заболевают около 176 тыс. и умирают от опухолей головного мозга до 128 тыс. больных. В Российской Федерации точных данных о числе первичных опухолей ЦНС нет, что связано с особенностями организации учета онкологических больных. Ориентировочно новообразования головного мозга ежегодно выявляют у 10–20 тыс. пациентов. В последние годы заболеваемость первичными опухолями ЦНС сравнялась при раке яичников и раке желудка, а смертность превысила смертность от меланомы [1].

Анапластические глиомы III степени злокачественности (анапластические астроцитомы, олигодендроглиомы, олигоастроцитомы) и глиобластомы IV степени злокачественности составляют около 38 % всех первичных опухолей ЦНС. Прогноз при этих заболеваниях остается крайне неблагоприятным. Хирургическое лечение практически никогда не приводит к излечению больных, хотя выживаемость коррелирует с радикальностью удаления опухоли. В нескольких рандомизированных исследованиях доказано, что добавление лучевой терапии (ЛТ) к операции увеличивает медиану выживаемости (МВ) больных приблизительно в 2 раза – с 5,2 до 10,2 месяца [2].

Лучевая терапия

В 1980-х гг. была доказана возможность увеличения выживаемости больных при использовании ЛТ как самостоятельного метода терапии или в качестве послеоперационного метода лечения при злокачественных глиомах. Длительное время использовались различные варианты и объемы облучения. В настоящее время рекомендуется применять локальную ЛТ.

F.N. Hochberg и A. Pruitt опубликовали данные 35 больных, которым была выполнена компьютерная томография (КТ) не позднее чем за 2 месяца до аутопсии. До 78 % всех рецидивов располагались не далее 2 см от края опухоли, определяемого при КТ, а 56 % – в 1 см или ближе [3].

E.C. Halperin и соавт. сопоставили результаты КТ и патологоанатомического исследования мозга 15 больных глиобластомой, не получавших ЛТ или получавших ее в минимальных дозах. Если объем облучения был спланирован таким образом, чтобы очертить зону накопления контраста и зону отека с краем в 1 см, то гистологически определяемая опухоль полностью включалась в зону облучения только в 6 из 11 случаев. С другой стороны, увеличение границы облучения до 3 см позволяло включать в объем ЛТ всю гистологически определяемую опухоль [4].

И наконец, в исследовании BTCG 80-01 больные глиобластомой были рандомизированы в две группы: в одной группе облучали весь головной мозг до суммарной очаговой дозы (СОД) 43 Гр, а затем дополнительно проводили бустерное облучение на область ложа опухоли в дозе 17,2 Гр. В другой группе головной мозг облучали до СОД 62 Гр. Различия в выживаемости были недостоверными [5]. Результаты исследования указывали на равную эффективность тотального и локального облучения головного мозга, вследствие чего локальная ЛТ с включением в зону 2–3 см нормальной ткани мозга стала стандартом при глиомах высокой степени злокачественности (ВСЗ).

В настоящее время достаточно четко сформулированы требования к планированию и объему ЛТ при глиомах. Объем облучения определяется следующим образом:

• Макроскопический объем облучения – Gross Target Volume (GTV) – определяется как зона повышенного сигнала в Т2-взвешенном изображении при магнитно-резонансной томографии (МРТ) или в режиме FLAIR и соответствующая гиподенсная зона при КТ.
• Если пациент ранее был прооперирован, то GTV должен определяться как послеоперационная полость + остаточная опухоль (если есть).
• Клинический объем облучения – Clinical Target Volume (CTV) – определяется как GTV + дополнительный объем предполагаемого невидимого микроскопического распространения опухоли. При глиомах низкой степени злокачественности (НСЗ): CTV = GTV + 1,0–1,5 cм. При глиомах ВСЗ: CTV = GTV + 2–3 cм.
• CTV распространяется на противоположную гемисферу только в случаях, когда опухоль (визуализируемая при МРТ в Т2-взвешенном изображении) переходит на срединные структуры, такие как мозолистое тело. Предполагается, что мозжечковый намет и оболочки мозга являются анатомическими границами распространения опухоли, поэтому края в 5 мм достаточно для ликвидации микроскопического распространения в этом направлении.
• Планируемый объем облучения (PTV) зависит от параметров проведения лечения и разметки (толщины срезов при КТ, метода иммобилизации и т. д.). Обычно достаточно добавления к CTV 0,5–0,7 см.
• PTV должен находиться в 95 %-ной изодозе, возможной при близком расположении критических органов.

К самому процессу планирования ЛТ предъявляются следующие требования:

• Обязательное использование фиксирующих устройств, позволяющих добиваться точности < 5 мм.
• ...

Смолин А.В., Конев А.В., Кобяков Г.Л., Николаева С.Н., Шаманская Ю.Е.