Хирургическая коррекция и консервативная помощь при пролапсе тазовых органов

Обоснование. Пролапс тазовых органов (ПТО) встречается у 50% женщин репродуктивного возраста. ПТО развивается в результате родовой травмы либо является следствием нетравматического повреждения – необратимого чрезмерного растяжения леваторов и других структур, формирующих тазовое дно, что определяет выбор стратегий лечения: хирургических или консервативных.
Результаты. Для диагностики травматических повреждений мышцы, поднимающей задний проход, и фасций используются мануальные приемы – простые, доступные, характеризующиеся высокой чувствительностью и специфичностью. Стратегии коррекции ПТО включают хирургическое лечение, целью которого является восстановление анатомических структур и функции тазового дна либо консервативное лечение в отсутствие явных травматических повреждений начиная с ранних стадий с целью профилактики прогрессирования заболевания или как симптоматическая помощь при более тяжелых клинических ситуациях. Высокая эффективность использования урогинекологических пессариев Dr. Arabin в снижении симптомов ПТО (54,7%) и общая удовлетворенность пациенток (88,4%) позволяют рассматривать эту технологию как первую ступень оказания помощи пациенткам с ПТО, в т.ч. с его тяжелыми формами (III–IV степеней).
Выводы. Высокая распространенность ПТО среди женщин после родов диктует необходимость объективной оценки состояния тазового дна и дифференцированного подхода к оказанию своевременной медицинской помощи.

Актуальность

Пролапс тазовых органов (ПТО) встречается у 50% женщин репродуктивного возраста, которые имели вагинальные роды, а среди женщин 40–49 лет его частота достигает 77,2% [1]. Исследование «Women´s Health Initiative Study» среди 16 616 женщин перименопаузального возраста показало, что частота выявления маточного пролапса составляет 14%, цистоцеле – 34%, ректоцеле – 19% (суммарно – 67%) [2].

Установлено, что основной этиологической причиной ПТО являются беременность и влагалищные роды, поэтому проявления его имеются уже в послеродовом периоде, которые с течением времени прогрессируют.

К росту заболеваемости пациенток в старшем возрасте приводят позднее обращение за медицинской помощью, отсутствие симптомов при начальных стадиях заболевания, отсутствие стандартов по диагностике и лечению, а также выжидательная тактика относительно ранних форм [3].

Исследователи сходятся во мнении, что многие женщины, страдающие ПТО, не имеют родовой травмы в анамнезе, а развитие пролапса является следствием необратимого чрезмерного травматического растяжения леваторов и других структур, формирующих тазовое дно [4, 5].

Ранее перенесенные хирургические вмешательства по поводу пролапса в настоящее время относят к факторам риска в связи с частыми рецидивами (до 50%), при этом более молодые женщины и пациентки с более выраженным пролапсом чаще испытывают рецидивы после хирургического восстановления тазового дна [6].

Клиническая картина ПТО на ранних стадиях отличается неспецифичностью симптомов и их скудностью, поэтому объективная оценка состояния тазового дна имеет принципиальное значение при обращении женщины к акушеру-гинекологу по любому поводу и в любом возрасте [3].

Применение простого Алгоритма диагностики недостаточности тазового дна (НТД) «5 STEPS» [7] позволяет своевременно выявлять неблагополучие еще до появления выраженных симптомов, предпринять необходимые меры для профилактики прогрессирования заболевания и избежать хирургического вмешательства в большинстве случаев (в отсутствие тяжелых послеродовых травматических повреждений тазовых структур). По рекомендациям FDA (Food and Drug Administration, 2016), достижение идеальной тазовой поддержки не является необходимым для большинства женщин, чтобы добиться симптоматической помощи, и не каждая женщина с выпадением половых органов нуждается в оперативном лечении. Однако травмы тазового дна при осложненных родах и оказании оперативных пособий могут приводить к сложным анатомическим и функциональным нарушениям, которые требуют хирургической коррекции.

Стратегии лечения ПТО, разработанные отечественными авторами, предполагают оперативное лечение независимо от наличия сопутствующих нарушений начиная со II степени. Напротив, за рубежом первой линией терапии считают консервативные методы, и только в отсутствие эффекта (сохранение или усиление симптомов) решается вопрос об операции. В США 95% гинекологов и 98% урологов используют в своей практике пессарии [8].

Был проведен анализ 428 анкет, заполненных российскими акушерами-гинекологами анонимно, который показал, что начало лечения с консервативных методов при пролапсе I–II степеней с наличием или без симптомов с целью лечения и профилактики более тяжелых форм заболевания поддержали лишь 13% врачей [9]. Однако и к оперативному лечению прибегли бы только 7%. Очевидно, 80% врачей предпочитают наблюдательную тактику либо затрудняются в выборе из-за недостаточной информированности об этой патологии. Акушеры-гинекологи, которые считают, что лечение НТД необходимо начинать с консервативных методов, прежде всего с тренировок мышц тазового дна – МТД (54%), с высокой долей вероятности выбирают и пессарии при I–II степенях пролапса. Частое мочеиспускание также послужило предиктором использования пессариев пациентками [9].

Многие акушеры-гинекологи сообщают о трудностях диагностики травматических повреждений фасций и леватора в отдаленном после родов периоде и выбора тактики лечения, что стало предметом рассмотрения настоящей публикации.

Мануальные приемы в диагностике повреждений структур тазового дна в родах и выбор хирургической тактики лечения

Методика пальпации m. puborectalis (медиальных отделов m. levator ani), с помощью которой диагностируют травму этой мышцы, описана H.P. Dietz (2008) [10]. Для оценки целостности/травмы m. puborectalis пальпирующий палец помещают параллельно уретре, кончик пальца фиксируют возле шейки мочевого пузыря, а его ладонную поверхность прижимают к задней/дорсальной поверхности лобкового симфиза. В норме палец располагается между уретрой медиально и m. puborectalis – латерально, а при волевом сокращении мышц таза хорошо ощущается исследователем.

Вариант, свидетельствующий о полном отрыве m. puborectalis: мышца не пальпируется на задней поверхности симфиза и нижней лобковой ветви непосредственно сбоку от пальца, расположенного параллельно уретре. При сокращении мышц таза этот палец может перемещаться латерально по нижней лобковой ветви на 2–3 см, при...

Г.Б. Дикке, Е.Ю. Глухов, Е.И. Нефф, М.О. Рощина, А.А. Суханов, И.И. Кукарская, Е.Ю. Щербатых