Хирургическая коррекция стрессового недержания мочи

30.08.2016
441

Базовая акушерско-гинекологическая клиника ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России; ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России

Актуальность. Не являясь жизнеугрожающим состоянием, стрессовое недержание мочи в значительной степени ухудшает качество жизни пациентки, что диктует необходимость разработки эффективных методов его лечения.
Материалы и методы. В статье представлены результаты хирургического лечения 230 пациенток со стрессовой инконтиненцией, а также с сопутствующим пролапсом гениталий и смешанными формами недержания мочи синтетической петлей TVT-O и мини-слингом Ophira за 2011–2014 гг. Диагноз был установлен на основании данных анамнеза, жалоб пациенток, результатов объективного исследования, включившего функциональные пробы, комплексное уродинамическое и ультразвуковое исследования. Для субъективной оценки лечения использовали 5-балльную визуальную аналоговую шкалу, за основу объективной оценки была взята кашлевая проба. Контрольные обследования проводили спустя 2, 12 и 24 мес после операции.
Результаты. Отмечена высокая эффективность (78,8–100%) коррекции стрессового недержания мочи свободной синтетической петлей TVT-O и мини-слингом Ophira. Интраоперационные осложнения отмечены в 1,1% случаев. Наиболее частым ранним послеоперационным осложнением оказалось затруднение мочеиспускания (3,5%). Среди поздних послеоперационных осложнений было отмечено формирование эрозии слизистой оболочки влагалища в месте установки субуретрального слинга (1,3%), но только в 1 (0,4%) случае это потребовало хирургического вмешательства (иссечение участка имплантата).

Актуальность. Недержание мочи при напряжении, или стрессовое недержание мочи, – заболевание, являющееся одной из наиболее значимых урогинекологических проблем женщин, распространенность которого увеличивается с возрастом [1]. Несмотря на то что данное состояние не несет угрозы жизни, недержание мочи оказывает значительное влияние на физический, психоэмоциональный и социальный статус женщин, значимо ухудшая качество жизни.

Для лечения стрессового недержания мочи предложен ряд оперативных вмешательств. Высокоэффективная методика имплантации свободной синтетической петли позадилонным доступом (tension free vaginal tape – TVT), впервые описанная U. Ulmsten, завоевала широкую популярность. В 2001 г. Е. Delorme предложил свой вариант этой операции, при которой лента проводилась через запирательные отверстия и выводилась во влагалищный разрез (техника «снаружи–внутрь»), J. De Leval модифицировал данную операцию, предложив вариант проведения петли из небольшого разреза на передней стенке влагалища через запирательные отверстия на кожу. Данная техника получила название «изнутри–наружу» [2, 3].

Во всем мире выполнено более 1 млн таких операций. Считается, что первое хирургическое вмешательство по поводу стрессового недержания мочи должно быть окончательным и наиболее эффективным [4–8].

В последние годы на рынке систем для лечения стрессового недержания мочи появились так называемые короткие петли, или мини-слинги. Технология их установки не предполагает выведения ленты на кожу и контакта со стенкой мочевого пузыря, что призвано минимизировать процедуру. Пионером разработки мини-слинга выступила компания Gynecare (Ethicon), выпустившая на рынок в 2005 г. систему TVT-SECUR (TVT-S). Первые впечатления о новом продукте были противоречивыми. Клиническая эффективность на ранних сроках наблюдения колебалась от 47 до 83,3 % [3].

Настоящее исследование выполнено с целью оценки эффективности различных способов хирургического лечения больных стрессовой инконтиненцией.

Материалы и методы. За 2011–2014 гг. в гинекологическом отделении Базовой акушерско-гинекологической клиники КубГМУ Минздрава России (далее Клиника) прооперировано 230 пациенток со стрессовым недержанием мочи, средний возраст которых составил 53,5±3,4 (35–72) года (рис. 1). Все сотрудники отделения имели высшую квалификационную категорию и стаж работы по специальности «акушерство и гинекология» свыше 10 лет. Кроме того, прошли специализированное обучение по установке сетчатых имплантов на базе ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» и ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д. О. Отта».

В исследование включены пациентки с установленным диагнозом стрессовой инконтиненции: положительными результатами кашлевой пробы и пробы Вальсальвы. Кроме того, для подтверждения диагноза использовали данные комплексного уродинамического исследования (КУДИ) и УЗИ уретровезикального сегмента. По результатам КУДИ у женщин определялись большой цистометрический объем (от 400 до 600 мл и более); высокий комплаенс мочевого пузыря (более 40 мл/см H2O); снижение детрузорного давления и его низкий вклад в пузырное давление во время мочеиспускания; снижение показателей максимального внутриуретрального давления (МВУД) на 30% и более; положительная кашлевая проба на объеме 100–400 мл. Показатели давления обратного сопротивления уретры колебались от 47 до 65 см водн.ст., что в 2–2,5 раза меньше нормы. По данным трехмерной эхографии, у 166 (72,2%) женщин наблюдались признаки сфинктерной недостаточности, а также признаки гипермобильности уретры.

В исследование не включали пациенток, имевших смешанную форму недержания мочи с преобладанием ургентного компонента, а также женщин с установленной по данным КУДИ гиперактивностью детрузора, которым консервативное лечение симптомов ГАМП не дало эффекта. Данной группе пациенток были предложены альтернативные методы лечения (инъекции препаратов ботулотоксина в стенку мочевого пузыря и др.).

Всех подлежавших оперативному лечению пациенток разделили на три группы (рис. 2).

В 1-ю группу вошли 190 (82,6%) женщин с «чистым» стрессовым недержанием мочи. У 34 (14,7%) пациенток, составивших 2-ю группу, отмечалась смешанная форма недержания мочи с преобладанием стрессового компонента (пациентки, у которых симптомы гиперактивного мочевого пузыря купировались медикаментозно на фоне медикаментозной подготовки к операции). Третью группу составили 6 (2,6%) женщин с рецидивом недержания мочи после ранее перенесенного оперативного лечения (операции Берча).

Всем пациенткам 2-й группы перед оперативным вмешательством назначалась консервативная терапия селективными м-холинолитикам...

Список литературы

1. Sandvik H., Kveine E., Hunskaar S. Female Urinary Incontinence. Psychosocial Impact, Self Care, and Consultations. Scandinavian Journal of Caring Scienses, Volume 7, Issue 1, March 1993, Pages 53–56. DOI: 10.1111/j.1471-6712.1993.tb00162.x

2. De Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol. 2003;44(6):724–730. doi:10.1016/S1569-9056(04)90878-0.

3. Deng D.Y., Rutman V., Raz S., Rodriguez L.V. Presentation and management of major complications of midurethral slings: Are complications under-reported? Neurourol Urodyn. 2007;26(1):46–52. doi: 10.1002/nau.20357.

4. Gvozdev M.Yu., Popov A.A., Bejenar’ V.F. et al. Tension-free-tape. Preliminary analysis of Russian experience 2002–2012. Experimental&Clinical Urology. 2012;4. Russian (Гвоздев М.Ю., Попов А.А., Беженарь В.Ф. и соавт. Свободная синтетическая петля: предварительный анализ Российского опыта 2002–2012 гг. Экспериментальная и клиническая урология. 2012;4).

5. Costantini E., Lazzeri M., Zucchi A., Di Biase M., Porena M. Long-term Efficacy of the Transobturator and Retropubic Midurethral Slings for Stress Urinary Incontinence: Single-center Update from a Randomized Controlled Trial. Eur Urol. 2014;66(3):599–601. doi:10.1016/j.eururo.2014.04.004.

6. Price D.M., Noblett K. Comparison of the cough stress test and 24-h pad test in the assessment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol. J 2012;23(4):429–433. doi: 10.1007/s00192-011-1602-1.

7. Pushkar D., Kasyan G., Gvozdev M., Sosnowski R. Urinary incontinence. Analysis of 1,000 cases of synthetic midurethral slings used for treatment of female urinary incontinence – a single-center experience. Cent European J Urol. 2011;64(4):243–51. doi: 10.5173/ceju.2011.04.art13.

8. Rovner E.S. Tension-free midurethral tapes to other surgical procedures and different devices. Eur Urol. 2008; 53(2):288–308. doi:10.1016/S0084-4071(08)79185-1.

9. Gvozdev M.U., Reva I.A., Tupikina N.V., Pushkar’ D.Yu. Local anesthesia in surgery of urinary incontinence in women. Consilium Medicum Ginekologija. 2014;1: 87–90. Russian (Гвоздев М. Ю., Рева И.А., Тупикина Н.В., Пушкарь Д.Ю. Местная анестезия в хирургии недержания мочи у женщин. Consilium Medicum Гинекология № 1, 2014. С. 87–90).

10. Nilsson C.G., Palva K., Rezapour M., Falconer C. Eleven years prospective follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19(8):1043–1047.

11. Gould D. et al. Visual Analogue Scale (VAS) Blackwell Science Ltd. Journal of Clinical Nursing. 2001;10:697–706.

12. Waltregny D., Gaspar Y., Reul O. TVT-O for the treatment of female stress urinary incontinence: Results of a prospective study after a 3-year minimum follow-up. Eur Urol 2008;53:401–408. doi: 10.1007/s00192-008-0666-z.

13. Gtoutz A., Rosen G., Cohen A., Gold R., Lessing J. B., Gordon D. Ten-years subjective outcome results of the retropubic tension-free vaginal tape for treatment of stress urinary incontinence. J. Minim Invasive Gynec 2011;18(6):726–729. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jmig.2011.07.006.

14. Novara G., Artibani W., Barder M. D., Chapple C. R., Costantini E., Ficarra V., Hilton P., Nilsson C. G., Waltregny D. Updated systematic review and meta-analysis of the comparative data on colposuspensions, pubovaginal slings, and midurethral tapes in surgical treatment of female stress urinary incontinence. Eur Urol. 2010;58(2):218–238. doi:10.1016/j.eururo.2010.04.022.

15. Srikrishna S., Robinson D., Cardozo L. Qualifying a quantitative approach to women’s expectations of continence surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;2(7): 859–865. doi: 10.1007/s00192-009-0870-5.

16. Micussi M.T. The biofeedback therapy in patients with stress incontinence urinary. Nephrourol. Mon. 2012;4(3):591–92. doi: 10.5812/numonthly.4153.

17. Novara G., Galfano A., Boscolo-Berto R., Secco S., Cavalleri S., Ficarra V., Artibani W. Complication rates of tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing. doi:10.1016/j.eururo.2007.10.073.

18. Kasyan G.R., Tupikina N.V., Gvozdev M.Y., Glotov A V., Pushkar D.Y. The prognostic value of the cough test in patients suffering from pelvic organ prolapse. Eur Urol. 2014;13(Suppl.): e376 29th Annual Congress of the European Association of Urology Abstracts . doi:10.1016/S1569-9056(14)60371-7.

19. Feifer A., Corcos J. The use of synthetic sub-urethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007;18(9):1087–1095. doi: 10.1007/s00192-007-0347-3.

20. Delorme E. Traitement chirurgical de l’incontinence urinaire d’effort de la femme par bandelette transobturatrice. Annales d’Urologie. 2005;39(1):10–15. doi:10.1016/j.anuro.2004.12.002.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: Т. Г. Мелконьянц – врач акушер-гинеколог гинекологического отделения
БАГК ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России; e-mail: tatyanamelkonyanc@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь