Хирургическая коррекция стрессового недержания мочи

Актуальность. Не являясь жизнеугрожающим состоянием, стрессовое недержание мочи в значительной степени ухудшает качество жизни пациентки, что диктует необходимость разработки эффективных методов его лечения.
Материалы и методы. В статье представлены результаты хирургического лечения 230 пациенток со стрессовой инконтиненцией, а также с сопутствующим пролапсом гениталий и смешанными формами недержания мочи синтетической петлей TVT-O и мини-слингом Ophira за 2011–2014 гг. Диагноз был установлен на основании данных анамнеза, жалоб пациенток, результатов объективного исследования, включившего функциональные пробы, комплексное уродинамическое и ультразвуковое исследования. Для субъективной оценки лечения использовали 5-балльную визуальную аналоговую шкалу, за основу объективной оценки была взята кашлевая проба. Контрольные обследования проводили спустя 2, 12 и 24 мес после операции.
Результаты. Отмечена высокая эффективность (78,8–100%) коррекции стрессового недержания мочи свободной синтетической петлей TVT-O и мини-слингом Ophira. Интраоперационные осложнения отмечены в 1,1% случаев. Наиболее частым ранним послеоперационным осложнением оказалось затруднение мочеиспускания (3,5%). Среди поздних послеоперационных осложнений было отмечено формирование эрозии слизистой оболочки влагалища в месте установки субуретрального слинга (1,3%), но только в 1 (0,4%) случае это потребовало хирургического вмешательства (иссечение участка имплантата).

Актуальность. Недержание мочи при напряжении, или стрессовое недержание мочи, – заболевание, являющееся одной из наиболее значимых урогинекологических проблем женщин, распространенность которого увеличивается с возрастом [1]. Несмотря на то что данное состояние не несет угрозы жизни, недержание мочи оказывает значительное влияние на физический, психоэмоциональный и социальный статус женщин, значимо ухудшая качество жизни.

Для лечения стрессового недержания мочи предложен ряд оперативных вмешательств. Высокоэффективная методика имплантации свободной синтетической петли позадилонным доступом (tension free vaginal tape – TVT), впервые описанная U. Ulmsten, завоевала широкую популярность. В 2001 г. Е. Delorme предложил свой вариант этой операции, при которой лента проводилась через запирательные отверстия и выводилась во влагалищный разрез (техника «снаружи–внутрь»), J. De Leval модифицировал данную операцию, предложив вариант проведения петли из небольшого разреза на передней стенке влагалища через запирательные отверстия на кожу. Данная техника получила название «изнутри–наружу» [2, 3].

Во всем мире выполнено более 1 млн таких операций. Считается, что первое хирургическое вмешательство по поводу стрессового недержания мочи должно быть окончательным и наиболее эффективным [4–8].

В последние годы на рынке систем для лечения стрессового недержания мочи появились так называемые короткие петли, или мини-слинги. Технология их установки не предполагает выведения ленты на кожу и контакта со стенкой мочевого пузыря, что призвано минимизировать процедуру. Пионером разработки мини-слинга выступила компания Gynecare (Ethicon), выпустившая на рынок в 2005 г. систему TVT-SECUR (TVT-S). Первые впечатления о новом продукте были противоречивыми. Клиническая эффективность на ранних сроках наблюдения колебалась от 47 до 83,3 % [3].

Настоящее исследование выполнено с целью оценки эффективности различных способов хирургического лечения больных стрессовой инконтиненцией.

Материалы и методы. За 2011–2014 гг. в гинекологическом отделении Базовой акушерско-гинекологической клиники КубГМУ Минздрава России (далее Клиника) прооперировано 230 пациенток со стрессовым недержанием мочи, средний возраст которых составил 53,5±3,4 (35–72) года (рис. 1). Все сотрудники отделения имели высшую квалификационную категорию и стаж работы по специальности «акушерство и гинекология» свыше 10 лет. Кроме того, прошли специализированное обучение по установке сетчатых имплантов на базе ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» и ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д. О. Отта».

В исследование включены пациентки с установленным диагнозом стрессовой инконтиненции: положительными результатами кашлевой пробы и пробы Вальсальвы. Кроме того, для подтверждения диагноза использовали данные комплексного уродинамического исследования (КУДИ) и УЗИ уретровезикального сегмента. По результатам КУДИ у женщин определялись большой цистометрический объем (от 400 до 600 мл и более); высокий комплаенс мочевого пузыря (более 40 мл/см H2O); снижение детрузорного давления и его низкий вклад в пузырное давление во время мочеиспускания; снижение показателей максимального внутриуретрального давления (МВУД) на 30% и более; положительная кашлевая проба на объеме 100–400 мл. Показатели давления обратного сопротивления уретры колебались от 47 до 65 см водн.ст., что в 2–2,5 раза меньше нормы. По данным трехмерной эхографии, у 166 (72,2%) женщин наблюдались признаки сфинктерной недостаточности, а также признаки гипермобильности уретры.

В исследование не включали пациенток, имевших смешанную форму недержания мочи с преобладанием ургентного компонента, а также женщин с установленной по данным КУДИ гиперактивностью детрузора, которым консервативное лечение симптомов ГАМП не дало эффекта. Данной группе пациенток были предложены альтернативные методы лечения (инъекции препаратов ботулотоксина в стенку мочевого пузыря и др.).

Всех подлежавших оперативному лечению пациенток разделили на три группы (рис. 2).

В 1-ю группу вошли 190 (82,6%) женщин с «чистым» стрессовым недержанием мочи. У 34 (14,7%) пациенток, составивших 2-ю группу, отмечалась смешанная форма недержания мочи с преобладанием стрессового компонента (пациентки, у которых симптомы гиперактивного мочевого пузыря купировались медикаментозно на фоне медикаментозной подготовки к операции). Третью группу составили 6 (2,6%) женщин с рецидивом недержания мочи после ранее перенесенного оперативного лечения (операции Берча).

Н.А. Кравцова, Т.Г. Мелконьянц, М.Ю. Гвоздев, В.А. Крутова