Хирургическая реконструкция рубца на матке во время беременности. Показания, условия и риски

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.10.142-147

31.10.2018
385

1 ФГБОУ ВО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России; 2 ГБУЗ Волгоградская областная клиническая больница № 1, Россия; 3 ГУЗ Клинический родильный дом № 2, г. Волгоград, Россия; 4 ГБУЗ Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 2, Россия

Актуальность. Проблема кесарева сечения в современном акушерстве становится все более актуальной не только из-за продолжающегося роста частоты этой операции, но также из-за увеличения числа неблагоприятных отдаленных последствий.
Описание. Несколько клинических случаев разрыва матки по рубцу после кесарева сечения во время следующей беременности. Осложнение у всех пациенток возникло во втором триместре беременности. Выполнены хирургические реконструкции рубцов и пролонгирование беременности. Все случаи закончились рождением живых детей путем кесарева сечения и сохранением матки.
Заключение. Отмечены некоторые закономерности, знание которых могут быть полезными для тех, кто может столкнуться с подобными ситуациями.

Проблема кесарева сечения в современном акушерстве становится все более актуальной не только из-за продолжающегося роста частоты этой операции, но также из-за увеличения числа неблагоприятных отдаленных последствий. [1]. По данным годового отчета ГУЗ Клинический родильный дом № 2 г. Волгограда за 2015 год, элективное кесарево сечение при наличии рубца на матке явилось основанием для вмешательства в 17% всех операций. Кроме того, в плановом порядке прооперировано еще 9% беременных после двух и более кесаревых сечений, а также 9% с признаками несостоятельности рубца по клиническим или ультразвуковым симптомам – итого 35% всех прооперированных в конце беременности. Наибольшее число рождений оперативным путем у одной пациентки в нашей клинике было 7: все дети родились в срок с высокими оценками по шкале Апгар. Тем не менее, отмечено, что риск осложнений прямо пропорционален кратности операций и наиболее высок после 4-й выполненной операции [1].

Одним из таких осложнений может быть разрыв матки [2, 3]. Систематический обзор, сравнивающий исходы вагинальных и оперативных родов у женщин с рубцом на матке, опубликованный еще в 2004 г. [4], показал, что риск разрыва матки при влагалищных родах у беременных с рубцом после одного кесарева сечения статистически недостоверно выше, чем при повторном кесаревом сечении (16.4/1000 против 12,9/1000, 95% ДИ: 0,013, 0,007). В этих случаях большую роль играет ультразвуковое исследование, с помощью которого целесообразно определять толщину миометрия в области рубца в нижнем сегменте матки во время родов [5]. В то же время описаны случаи спонтанного разрыва матки по рубцу в ранние сроки беременности, которые нередко заканчиваются гистерэктомией [6]. Пролонгировать беременность после устранения разрыва матки по рубцу удавалось лишь единицам. В 2016 году в гинекологическом отделении областной клинической больницы № 1 г. Волгограда была выполнена подобная операция с благоприятным исходом для матери и плода. Для того чтобы оценить ее результаты нами был предпринят литературный поиск подобных наблюдений, анализ которых позволяет сделать определенные выводы, полезные для специалистов.

Аргентинские коллеги Palacios Jaraquemada J. с сотрудниками [7] в 2008 году успешно прооперировали пациентку 35 лет в 20 недель беременности после 2 кесаревых сечений, поступившую в стационар в состоянии геморрагического шока в связи с внутрибрюшным кровотечением из спонтанного разрыва матки по рубцу. По данным ультразвукового исследования, выполненного перед операцией, обнаружено, что плод жив и находится в поперченном положении. Его предполагаемая масса была 430 г и соответствовала сроку беременности. Плацента располагалась по передней стенке низко. Родственники пациентки настаивали на сохранении беременности, что послужило поводом для выполнения реконструктивной операции.

Во время лапаротомии обнаружен гемоперитонеум 2000 мл, а кровоточащий сосуд находился под маточно-пузырной складкой справа по краю дефекта (разрыва) миометрия размером 5×4 см, в просвет которого пролабировала плацентарная ткань. Разрыв был ушит циркулярным викриловым 5–0 швом и кровотечение остановлено. Дополнительно наложены 3 шва на перицервикальные слои миометрия, причем лигатура проходила через середину толщи (серозно-мышечные), чтобы не повредить плацентарную ткань или амниотические оболочки. Сверху на швы уложен полусинтетический сетчатый протез в связи с выраженным истончением нижнего сегмента матки. Для уменьшения кровоточивости из мелких сосудов предпузырной и параметральной клетчатки сверху сетчатого протеза уложена гемостатическая сетка из целлюлозы. После завершения реконструкции проведено интраоперационное ультразвуковое исследование с целью исключения ретроплацентарной гематомы, определения целостности амниотических оболочек и сердцебиения плода. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия с гемотрансфузией, назначались нифедипин и интравагинальный прогестерон с целью токолиза, а также эноксапарин для профилактики тромбоза. Пациентке проводилось еженедельное ультразвуковое исследование и дважды – магнито-резонансная томография через 6 и 12 недель после операции с целью контроля за возможным рецидивом разрыва. В 34 недели беременности в связи с опасениями спонтанного или бессимптомного расхождения рубца было выполнено плановое родоразрешение путем донного кесарева сечения. Извлечен ребенок массой 1700 г с оценкой по шкале Апгар 7 и 9 баллов, после чего сетчатый протез в нижнем сегменте был удален, а дефект миометрия под ним зашит двухрядным викриловым швом. Операция закончена перевязкой маточных труб.

Второе известное нам наблюдение спонтанного разрыва матки по рубцу во время беременности двойней описано новосибирскими коллегами в журнале Status Presens [8]. Пациентка 38 лет, по...

Список литературы

1. Sabaratnam Arulkumaran. Life threatening complications of Multiple caesarean Sections. In: Report on the 24th European Congress EBCOG. Torino - Italy, 19-21 May 2016.

2. Catling-Paull C., Johnston R., Ryan C., Foureur M.J., Homer C.S. Clinical interventions that increase the uptake and success of vaginal birth after caesarean section: a systematic review. J. Adv. Nurs. 2011; 67(8): 1646-61.

3. Al-Zirqi I., Daltveit A.K., Forsén L., Stray-Pedersen B., Vangen S. Risk factors for complete uterine rupture. Am. J. Obstet. Gynecol. 2017; 216(2): 165. e1-165. e8.

4. Guise J.M., McDonagh M.S., Osterweil P., Nygren P., Chan B.K., Helfand M. Systematic review of the incidence and consequences of uterine rupture in women with previous Caesarean section. BMJ. 2004; 329(7456): 19-23.

5. Kok N., Wiersma I.C., Opmeer B.C., de Graaf I.M., Mol B.W., Pajkrt E. The ability of sonographic measurement of the lower uterine segment thickness to predict uterine rupture during a trial of labour in women with a previous Caesarean section: a meta-analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013;42(2): 132-9.

6. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Логутова Л.С. Несостоятельность шва (рубца) на матке после кесарева сечения: проблемы и решения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015; 15(3): 4-8.

7. Palacios-Jaraquemada J.M., Fiorillo A., von Petery F., Colaci D., Leguizamón G. Uterine repair and successful pregnancy after myometrial and placental rupture with massive haemoperitoneum. BJOG. 2009; 116(3): 456-60.

8. Волков Р.В., Маринкин И.О., Макагон А.В., Науменко О.В. «Золотые» дети. Status Praesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2014; 2: 109-12.

9. Баринов С.В., Биндюк А.В., Ралко В.В., Гребенюк О.А., Ильиных И.М., Новиков Д.Г. Прогнозирование родов через естественные родовые пути у беременных с рубцом на матке. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016; 16(1): 51-6.

10. Chou M.M., Hwang J.I., Tseng J.J., Chen W.C., Hung S.W., Ho E.S. Diagnosis of an asymptomatic uterine rupture in a twin pregnancy with four dimensional ultrasound examination and magnetic resonance imaging. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007; 30(3): 364-6.

11. Oyelese Y., Tchabo J.G., Chapin B., Nair A., Hanson P., McLaren R. Conservative management of uterine rupture diagnosed prenatally on the basis of sonography. J. Ultrasound Med. 2003; 22(9): 977-80.

12. Rabinowitz R., Samueloff A., Sapirstein E., Shen O. Expectant management of fetal arm extruding through a large uterine dehiscence following sonographic diagnosis at 27 weeks of gestation. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006; 28(2): 235-7.

13. Vichareva Osser O., Valentin L. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section. BJOG. 2010; 117(9): 1119-26.

Поступила 29.01.2018

Принята в печать 02.03.2018

Об авторах / Для корреспонденции

Жаркин Николай Александрович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФГБУ ВО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России. Адрес: 400131, Россия, Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1. Телефон: 8 (8442) 33-45-56. E-mail: zharkin55@mail.ru.
Прохватилов Сергей Алексеевич, зав. гинекологическим отделением ГБУЗ Волгоградская областная клиническая больница № 1.
Адрес: 400081, Россия, Волгоград, ул. Ангарская, д. 13. Телефон: 8 (8442) 36-23-55. E-mail: sapokb1@gmail.com
Бурова Наталья Александровна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ ВО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России. Адрес: 400131, Россия, Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1. Телефон: 8 (8442) 36-38-14. E-mail: natalia-burova@yandex.ru
Гаврильчук Татьяна Константиновна, зам. главного врача по медицинской части ГУЗ Клинический родильный дом № 2.
Адрес: 400131, Россия, Волгоград, ул. 10-й Дивизии НКВД, д. 1. Телефон: 8 (8442) 33-45-55. E-mail: rd2@vomiac.ru
Грамматикова Оксана Александровна, к.м.н., зав. медико-генетической консультацией ГБУЗ Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 2.
Адрес: 400008, Россия, Волгоград, ул. Им. Маршала Василевского, д. 70. Телефон: 8 (8442) 34-11-28. E-mail: monika-bella@mail.ru
Мудрая Елена Валерьевна, врач акушер-гинеколог ГУЗ Клинический родильный дом № 2.
Адрес: 400131, Россия, Волгоград, ул. 10-й Дивизии НКВД, д. 1. Телефон: 8 (8442) 33-45-55. E-mail: rd2@vomiac.ru
Снигур Григорий Леонидович, д.м.н., доцент, зав. кафедрой биологии ФГБУ ВО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России.
Адрес: 400131, Россия, Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1. Телефон: 8 (8442) 37-57-34. E-mail: sgrigoryl@mail.ru

Для цитирования: Жаркин Н.А., Прохватилов С.А., Бурова Н.А., Гаврильчук Т.К., Грамматикова О.А., Мудрая Е.В., Снигур Г.Л. Хирургическая реконструкция рубца на матке во время беременности. Показания, условия и риски. 2018; 10: 142-7.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.10.142-147

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь