Хирургическая реконструкция рубца на матке во время беременности. Показания, условия и риски

Актуальность. Проблема кесарева сечения в современном акушерстве становится все более актуальной не только из-за продолжающегося роста частоты этой операции, но также из-за увеличения числа неблагоприятных отдаленных последствий.
Описание. Несколько клинических случаев разрыва матки по рубцу после кесарева сечения во время следующей беременности. Осложнение у всех пациенток возникло во втором триместре беременности. Выполнены хирургические реконструкции рубцов и пролонгирование беременности. Все случаи закончились рождением живых детей путем кесарева сечения и сохранением матки.
Заключение. Отмечены некоторые закономерности, знание которых могут быть полезными для тех, кто может столкнуться с подобными ситуациями.

Проблема кесарева сечения в современном акушерстве становится все более актуальной не только из-за продолжающегося роста частоты этой операции, но также из-за увеличения числа неблагоприятных отдаленных последствий. [1]. По данным годового отчета ГУЗ Клинический родильный дом № 2 г. Волгограда за 2015 год, элективное кесарево сечение при наличии рубца на матке явилось основанием для вмешательства в 17% всех операций. Кроме того, в плановом порядке прооперировано еще 9% беременных после двух и более кесаревых сечений, а также 9% с признаками несостоятельности рубца по клиническим или ультразвуковым симптомам – итого 35% всех прооперированных в конце беременности. Наибольшее число рождений оперативным путем у одной пациентки в нашей клинике было 7: все дети родились в срок с высокими оценками по шкале Апгар. Тем не менее, отмечено, что риск осложнений прямо пропорционален кратности операций и наиболее высок после 4-й выполненной операции [1].

Одним из таких осложнений может быть разрыв матки [2, 3]. Систематический обзор, сравнивающий исходы вагинальных и оперативных родов у женщин с рубцом на матке, опубликованный еще в 2004 г. [4], показал, что риск разрыва матки при влагалищных родах у беременных с рубцом после одного кесарева сечения статистически недостоверно выше, чем при повторном кесаревом сечении (16.4/1000 против 12,9/1000, 95% ДИ: 0,013, 0,007). В этих случаях большую роль играет ультразвуковое исследование, с помощью которого целесообразно определять толщину миометрия в области рубца в нижнем сегменте матки во время родов [5]. В то же время описаны случаи спонтанного разрыва матки по рубцу в ранние сроки беременности, которые нередко заканчиваются гистерэктомией [6]. Пролонгировать беременность после устранения разрыва матки по рубцу удавалось лишь единицам. В 2016 году в гинекологическом отделении областной клинической больницы № 1 г. Волгограда была выполнена подобная операция с благоприятным исходом для матери и плода. Для того чтобы оценить ее результаты нами был предпринят литературный поиск подобных наблюдений, анализ которых позволяет сделать определенные выводы, полезные для специалистов.

Аргентинские коллеги Palacios Jaraquemada J. с сотрудниками [7] в 2008 году успешно прооперировали пациентку 35 лет в 20 недель беременности после 2 кесаревых сечений, поступившую в стационар в состоянии геморрагического шока в связи с внутрибрюшным кровотечением из спонтанного разрыва матки по рубцу. По данным ультразвукового исследования, выполненного перед операцией, обнаружено, что плод жив и находится в поперченном положении. Его предполагаемая масса была 430 г и соответствовала сроку беременности. Плацента располагалась по передней стенке низко. Родственники пациентки настаивали на сохранении беременности, что послужило поводом для выполнения реконструктивной операции.

Во время лапаротомии обнаружен гемоперитонеум 2000 мл, а кровоточащий сосуд находился под маточно-пузырной складкой справа по краю дефекта (разрыва) миометрия размером 5×4 см, в просвет которого пролабировала плацентарная ткань. Разрыв был ушит циркулярным викриловым 5–0 швом и кровотечение остановлено. Дополнительно наложены 3 шва на перицервикальные слои миометрия, причем лигатура проходила через середину толщи (серозно-мышечные), чтобы не повредить плацентарную ткань или амниотические оболочки. Сверху на швы уложен полусинтетический сетчатый протез в связи с выраженным истончением нижнего сегмента матки. Для уменьшения кровоточивости из мелких сосудов предпузырной и параметральной клетчатки сверху сетчатого протеза уложена гемостатическая сетка из целлюлозы. После завершения реконструкции проведено интраоперационное ультразвуковое исследование с целью исключения ретроплацентарной гематомы, определения целостности амниотических оболочек и сердцебиения плода. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия с гемотрансфузией, назначались нифедипин и интравагинальный прогестерон с целью токолиза, а также эноксапарин для профилактики тромбоза. Пациентке проводилось еженедельное ультразвуковое исследование и дважды – магнито-резонансная томография через 6 и 12 недель после операции с целью контроля за возможным рецидивом разрыва. В 34 недели беременности в связи с опасениями спонтанного или бессимптомного расхождения рубца было выполнено плановое родоразрешение путем донного кесарева сечения. Извлечен ребенок массой 1700 г с оценкой по шкале Апгар 7 и 9 баллов, после чего сетчатый протез в нижнем сегменте был удален, а дефект миометрия под ним зашит двухрядным викриловым швом. Операция закончена перевязкой маточных труб.

Второе известное нам наблюдение спонтанного разрыва матки по рубцу во время беременности двойней описано новосибирскими коллегами в журнале Status Presens [8]. Пациентка 38 лет, по...

Жаркин Н.А., Прохватилов С.А., Бурова Н.А., Гаврильчук Т.К., Грамматикова О.А., Мудрая Е.В., Снигур Г.Л.