Хирургическая техника и первые клинические результаты аугментационной анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела (операция KODAMA)

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2018.5.39-44

13.12.2018
9

1 Кафедра урологии и андрологии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва, Россия; 2 ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова, Москва, Россия; 3 ГКБ № 64 им. В. В. Виноградова, Москва, Россия; 4 ГКБ № 29 им. Н. Э. Баумана, Москва, Россия
Введение. В случае сложных и протяженных стриктур уретры применение аугментационных методик часто лимитировано наличием «критически» узкой уретральной площадки. Вариантом выбора может служить аугментационная анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела, позволяющая выполнить одноэтапную аугментационную уретропластику и максимально сохранить антеградный кровоток по спонгиозному телу. Материалы и методы. В клинике урологии ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова проведен анализ результатов 17 пациентов, перенесших аугментационную анастомотическую уретропластику без пересечения спонгиозного тела (операция Kodama), выполненную одним хирургом с 2013 по 2017 г. Средняя протяженность стриктуры составила 3,75 (2–6) см. Стриктура 6 (35,3%) пациентов локализовалась в пенильном отделе, 7 (41,2%) – в бульбозном, у 4 (23,5%) пациентов была пануретральная стриктура. Результаты. Эффективность операции составила 88,2%. Рецидив стриктуры уретры диагностирован в 2 (11,8%) наблюдениях. Среднее значение показателя максимальной скорости мочеиспускания до и после операции пациентов составило 5,4 и 23,1 мл/с соответственно (p<0,05). Средний срок дренирования мочевого пузыря уретральным катетером составил 14 (7–30) дней. Недержания мочи и эректильной дисфункции de novo не отмечено ни у одного пациента. Заключение. Первичные результаты аугментационной анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела демонстрируют высокую эффективность. Сохранение антеградного кровотока делает ее, по нашему мнению, оптимальным методом уретропластики для пациентов с протяженной стриктурой уретры нетравматического генеза (без выраженного спонгиофиброза), сохраненной эректильной функцией, но ограниченной протяженностью «критического» сужения зоны стриктуры.

Введение. Стриктура уретры считется распространенной и сложной урологической патологией. Протяженные и субтотальные поражения диагностируются в 15–18% случаев стриктурной болезни уретры [1].

Основным ориентиром при выборе того или иного варианта уретропластики при стриктурах уретры служит протяженность рубцового поражения. В случае сложных и протяженных стриктур уретры применение одноэтапных аугментационных методик часто лимитировано наличием «критической» узкой уретральной площадки. Фиксация трансплантата из ротовой полости к краям слизистой пораженной уретры приводит к моделированию тубуляризации графта, что значимо увеличивает риски неудачи операции [2].

Первые результаты применения аугментационной анастомотической уретропластики описали Guralnick и Webster в 2001 г. Welk и Kodama в 2012 г. описали модификацию данной операции и назвали ее аугментационной анастомотической уретропластикой без пересечения спонгиозного тела [3].

Хотя в работе Welk и Kodama была получена высокая эффективность данной методики, в современной мировой и отечественной литературе за последние 6 лет было опубликовано немногочисленное число работ с данной техникой выполнения уретропластики, оценки ее эффективности и отдаленных результатов.

Цель исследования: показать оригинальную технику выполнения аугментационной анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела, предложенной Welk и Kodama в 2012 г., оценить отдаленные клинические результаты и эффективность данной методики.

Материалы и методы. В университетской клинике урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова проведен анализ результатов лечения 17 пациентов с первичными стриктурами уретры, перенесших аугментационную анастомотическую уретропластику без пересечения спонгиозного тела (операция Kodama), выполненную одним хирургом в период с 2013 по 2017 г. (см. таблицу). Ни у одного пациента не было цистостомического дренажа и никому ранее не проводилось лечения по поводу стриктуры уретры.

Перед оперативным вмешательством всем пациентам выполняли микционную цистуретрографию и ретроградную уретрографию (рис. 1).

Медиана наблюдения составила 14 (6–42) мес. Контрольное обследование в объеме урофлоуметрии выполняли через 3, 6 и 12 мес. после операции, ретроградную уретрографию и уретроскопию – через 6 мес. после операции. Рецидивом стриктуры считали возникновение сужения мочеиспускательного канала, требующее инвазивного вмешательства (бужирование, внутренняя оптическая уретротомия, повторная уретропластика).

Техника операции. Пациента укладывали в литотомическую позицию. Из срединного промежностного доступа (рис. 2, а) рассекали бульбоспонгиозную мышцу до бульбозного отдела уретры. Если локализация стриктуры была в пенильном отделе уретры, то также использовался промежностный доступ при этом половой член вывихивали в рану. Мобилизацию уретры проводили по вентральной, одной (обычно слева) латеральной стороне и наполовину по дорсальной поверхности, сохранив кровоснабжение с противоположной латеральной стороны спонгиозного тела (рис. 2, б).

Мочеиспускательный канал разворачивали на 90–120°. Ретроградно в мочеиспускательный канал вводили 20 мл раствора индигокармина для прокрашивания здоровой слизистой. Ориентируясь на катетер Фолея № 20 Сh, введенный в уретру до дистального конца стриктуры, по краю мобилизации уретры по дорсальной поверхности выполняли уретротомию, зайдя на 1,5–2 см проксимальнее и дистальнее стриктуры (рис. 2, в). Наиболее узкое место уретральной площадки (рис. 2, г) иссекали с сохранением подлежащего спонгиозного тела (иссечение только пораженной слизистой) с последующим анастомозом краев слизистой внутри просвета уретры (рис. 2, д). Выполняли забор слизистой внутренней поверхности щеки по стандартной методике. Фиксировали буккальный графт к белочной оболочке кавернозных тел (рис. 2, е). Выполняли анастомоз краев рассеченной уретры с краями фиксированного буккального графта (рис. 2, ж). При достаточной ширине спонгиозного тела выполняли второй ряд швов последнего с белочной оболочкой...

Список литературы

1. Синельников Л.М., Протощак В.В., Шестаев А.Ю. и др. Стриктура уретры: современное состояние проблемы (обзор литературы). Экспериментальная и клиническая урология 2016;2:80–87. Russian (Sinelnikov L.M., Protoschak V.V., Shestaev A.Yu. et al. Urethral stricture: modern state of the problem. Literature review. Eksperimentalnaya I klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology. 2016;2:80–87).

2. Котов С.В. Выбор оптимального метода уретропластики при лечении стриктур мочеиспускательного канала у мужчин. Дисс. докт. мед. наук. М., 2015.

3. Welk B.K., Kodama R.T. The augmented non transected аnastomoticurethroplasty for the treatment of bulbar urethral strictures. Urology. 2012;79(4):917–921.

4. Palminteri E., Manzoni G., Berdondini E., DiFiore F., Testa G., Poluzzi M. et al. Combined dorsal plus ventral double buccal mucosa graft in bulbar urethral reconstruction. Eur Urol. 2008;53:81–90.

5. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Шехтер А.Б и др. Экспериментальное обоснование создания гибридной матрицы и тканеинженерной конструкции на основе сетки из полилактогликолида и реконструированного коллагена с целью последующей заместительной уретропластики. Урология. 2015;6:5–13.

6. Bugeja S., Andrich D.E., Mundy A.R. Non-transecting bulbar urethroplasty. Transl Androl Urol. 2015;4(1):41–50. doi: 10.3978/j.issn.2223-4683.2015.01.07

7. Barbagli G., Montorsi F., Guazzoni G., Larcher A., Fossati N., Sansalone S.,Romano G., Buffi N., Lazzeri M. Ventral oral mucosal onlay graft urethroplasty in nontraumatic bulbar urethral strictures: surgical technique and multivariable analysis of results in 214 patients. Eur Urol. 2013;64(3):440–447.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: С. В. Котов – д.м.н., заведующий кафедрой урологии и андрологии РНИМУ им. Н .И. Пирогова, Москва, Россия; e-mail: urokotov@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также