Хирургическая техника и первые клинические результаты аугментационной анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела (операция KODAMA)

Введение. В случае сложных и протяженных стриктур уретры применение аугментационных методик часто лимитировано наличием «критически» узкой уретральной площадки. Вариантом выбора может служить аугментационная анастомотическая уретропластика без пересечения спонгиозного тела, позволяющая выполнить одноэтапную аугментационную уретропластику и максимально сохранить антеградный кровоток по спонгиозному телу. Материалы и методы. В клинике урологии ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова проведен анализ результатов 17 пациентов, перенесших аугментационную анастомотическую уретропластику без пересечения спонгиозного тела (операция Kodama), выполненную одним хирургом с 2013 по 2017 г. Средняя протяженность стриктуры составила 3,75 (2–6) см. Стриктура 6 (35,3%) пациентов локализовалась в пенильном отделе, 7 (41,2%) – в бульбозном, у 4 (23,5%) пациентов была пануретральная стриктура. Результаты. Эффективность операции составила 88,2%. Рецидив стриктуры уретры диагностирован в 2 (11,8%) наблюдениях. Среднее значение показателя максимальной скорости мочеиспускания до и после операции пациентов составило 5,4 и 23,1 мл/с соответственно (p<0,05). Средний срок дренирования мочевого пузыря уретральным катетером составил 14 (7–30) дней. Недержания мочи и эректильной дисфункции de novo не отмечено ни у одного пациента. Заключение. Первичные результаты аугментационной анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела демонстрируют высокую эффективность. Сохранение антеградного кровотока делает ее, по нашему мнению, оптимальным методом уретропластики для пациентов с протяженной стриктурой уретры нетравматического генеза (без выраженного спонгиофиброза), сохраненной эректильной функцией, но ограниченной протяженностью «критического» сужения зоны стриктуры.

Введение. Стриктура уретры считется распространенной и сложной урологической патологией. Протяженные и субтотальные поражения диагностируются в 15–18% случаев стриктурной болезни уретры [1].

Основным ориентиром при выборе того или иного варианта уретропластики при стриктурах уретры служит протяженность рубцового поражения. В случае сложных и протяженных стриктур уретры применение одноэтапных аугментационных методик часто лимитировано наличием «критической» узкой уретральной площадки. Фиксация трансплантата из ротовой полости к краям слизистой пораженной уретры приводит к моделированию тубуляризации графта, что значимо увеличивает риски неудачи операции [2].

Первые результаты применения аугментационной анастомотической уретропластики описали Guralnick и Webster в 2001 г. Welk и Kodama в 2012 г. описали модификацию данной операции и назвали ее аугментационной анастомотической уретропластикой без пересечения спонгиозного тела [3].

Хотя в работе Welk и Kodama была получена высокая эффективность данной методики, в современной мировой и отечественной литературе за последние 6 лет было опубликовано немногочисленное число работ с данной техникой выполнения уретропластики, оценки ее эффективности и отдаленных результатов.

Цель исследования: показать оригинальную технику выполнения аугментационной анастомотической уретропластики без пересечения спонгиозного тела, предложенной Welk и Kodama в 2012 г., оценить отдаленные клинические результаты и эффективность данной методики.

Материалы и методы. В университетской клинике урологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова проведен анализ результатов лечения 17 пациентов с первичными стриктурами уретры, перенесших аугментационную анастомотическую уретропластику без пересечения спонгиозного тела (операция Kodama), выполненную одним хирургом в период с 2013 по 2017 г. (см. таблицу). Ни у одного пациента не было цистостомического дренажа и никому ранее не проводилось лечения по поводу стриктуры уретры.

Перед оперативным вмешательством всем пациентам выполняли микционную цистуретрографию и ретроградную уретрографию (рис. 1).

Медиана наблюдения составила 14 (6–42) мес. Контрольное обследование в объеме урофлоуметрии выполняли через 3, 6 и 12 мес. после операции, ретроградную уретрографию и уретроскопию – через 6 мес. после операции. Рецидивом стриктуры считали возникновение сужения мочеиспускательного канала, требующее инвазивного вмешательства (бужирование, внутренняя оптическая уретротомия, повторная уретропластика).

Техника операции. Пациента укладывали в литотомическую позицию. Из срединного промежностного доступа (рис. 2, а) рассекали бульбоспонгиозную мышцу до бульбозного отдела уретры. Если локализация стриктуры была в пенильном отделе уретры, то также использовался промежностный доступ при этом половой член вывихивали в рану. Мобилизацию уретры проводили по вентральной, одной (обычно слева) латеральной стороне и наполовину по дорсальной поверхности, сохранив кровоснабжение с противоположной латеральной стороны спонгиозного тела (рис. 2, б).

Мочеиспускательный канал разворачивали на 90–120°. Ретроградно в мочеиспускательный канал вводили 20 мл раствора индигокармина для прокрашивания здоровой слизистой. Ориентируясь на катетер Фолея № 20 Сh, введенный в уретру до дистального конца стриктуры, по краю мобилизации уретры по дорсальной поверхности выполняли уретротомию, зайдя на 1,5–2 см проксимальнее и дистальнее стриктуры (рис. 2, в). Наиболее узкое место уретральной площадки (рис. 2, г) иссекали с сохранением подлежащего спонгиозного тела (иссечение только пораженной слизистой) с последующим анастомозом краев слизистой внутри просвета уретры (рис. 2, д). Выполняли забор слизистой внутренней поверхности щеки по стандартной методике. Фиксировали буккальный графт к белочной оболочке кавернозных тел (рис. 2, е). Выполняли анастомоз краев рассеченной уретры с краями фиксированного буккального графта (рис. 2, ж). При достаточной...

С.В. Котов, С.В. Беломытцев, Р.И. Гуспанов, М.М. Ирицян, Д.Н. Суренков, М.К. Семенов, А.М. Угурчиев