Хирургическое лечение при врастании плаценты в Российской Федерации (пилотное многоцентровое исследование)

Цель: Определить особенности хирургических подходов, эффективность различных методов остановки и профилактики кровотечения при врастании плаценты в Российской Федерации (РФ).
Материалы и методы: Ретроспективное многоцентровое исследование, анализ клинико-анамнестических данных и результатов оперативного родоразрешения 2297 пациенток с врастанием плаценты, обследованных и родоразрешенных в стационарах третьего уровня за последние 6 лет. Данные собраны из 33 регионов РФ, а также ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России и ГК «Мать и Дитя».
Результаты: За период наблюдения 2017–2023 гг. в 33 субъектах РФ мультидисциплинарной командой врачей были прооперированы 2297 пациенток по поводу аномальной инвазии плаценты. Срок на момент родоразрешения в среднем составил 35,3 (3,3) недели. Органоуносящая операция выполнена у 342  (14,9%) пациенток. Одно оперативное родоразрешение произведено в 18 недель в связи с неразвивающейся беременностью. Для доступа в брюшную полость в 1954 (85,1%) случаях использовалась нижнесрединная лапаротомия, в 343 (14,9%) случаях проводили поперечное надлобковое чревосечение. Донный утеротомный разрез применяли у 1327 (57,7 %) пациенток. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте выполнено у 685 (29,9%) и корпоральное кесарево сечение – у 284 (12,4%) пациенток. В качестве методов профилактики и остановки кровотечения применялись комплексный компрессионный гемостаз – 1196 (52,1%), временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий – 280 (12,2%) и другие методы – 589 (25,6%). 
Заключение: В пилотном многоцентровом исследовании проанализированы хирургические подходы в различных регионах РФ при врастании плаценты. Для редукции кровотока в системе маточного кровоснабжения используются 3 основных подхода: комплексный компрессионный гемостаз, баллонирование сосудов (внутренних или общих подвздошных артерий, аорты) и другие методы (перевязка сосудов, установка вагинального модуля, наложение компрессионных швов). Необходимо проведение дальнейшего многоцентрового проспективного исследования для оценки факторов, влияющих на развитие ранних и отдаленных осложнений, возможности последующей реализации репродуктивной функции.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование проводилось без дополнительного финансирования.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено локальным Этическим комитетом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Сухих Г.Т., Шмаков Р.Г., Курцер М.А., Баринов С.В., Чупрынин В.Д., Михеева А.А., Амирасланов Э.Ю., Григорьян А.М., Коноплев Б.А., Кутакова Ю.Ю., Карапетян Т.Э., Васильченко О.Н., Забелина Т.М., Серова О.Ф., Пырегов А.В., Куликов И.А., Белоусова Т.Н., 
Плахотина Е.Н., Пенжоян Г.А., Макухина  Т.Б., Андреева М.Д., Шаповалова О.А., Каменских Г.В., Лобач С.В., Позднякова Т.И., Савельева И.В., Бухарова Е.А., Носова Н.В., Цхай В.Б., Распопин Ю.С., Гарбер Ю.Г., Веккер И.Р., Журлова О.Н., Нечаева М.В., Белоконева Т.С., Протопопова Н.В., Дудакова В.Н., Новичков Д.А., Хворостухина Н.Ф., Владимирова Н.Ю., Федорова К.В., Ринчиндоржиева М.П., Тудупова Б.Б., Панова Т.В., Гусева О.И., Мануйленко О.В., Брум О.Ю., Дорфман О.В., Веровская Т.А., Бабаева Л.К., Рымашевский А.Н., Хвалина Т.В., Дмитриева С.Л., Горев С.Н., Малышкина А.И., Песикин О.Н., Зубенко В.Б., Лобач Н.В., Брюхачева Т.В., Караваева А.А., Беженарь В.Ф., Аракелян Б.В., Ральникова А.Ю., Курлеева Т.Ю., Вологодская Е.В., Дикарёва Л.В., Малышева И.П., Идам-Сюрюн А.М., Шакурова Е.Ю., Семёнов Ю.А., Шерстобитов А.В., Фортыгин А.Я., Зюзин Е.С., Кашлевская Н.Л., Шамина М.С., Густоварова Т.А., Хаванский В.А., Щегольков М.Е., Кулакова С.А., Клишина В.В. Хирургическое лечение при врастании плаценты в Российской Федерации (пилотное многоцентровое исследование).
Акушерство и гинекология. 2024; 1: 50-66
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.306

Врастание плаценты – жизнеугрожающее осложнение беременности, являющееся причиной массивного кровотечения, гистерэктомии, материнской заболеваемости и смертности [1, 2]. За последние 50 лет отмечается резкое увеличение частоты встречаемости данной патологии (с 1,7 до 577 на 10 000 родов), что, возможно, обусловлено ростом частоты кесарева сечения (с 5,5% до 42%) [3, 4]. Это стало причиной увеличения числа гистерэктомий во время кесарева сечения в связи с врастанием плаценты. Частота органоуносящих операций при врастании плаценты в мире в среднем составляет 46,5% и колеблется от 13% до 100% в зависимости от хирургической техники, материальных возможностей и выработанных алгоритмов в конкретном лечебном учреждении [5–7]. С 1990-х гг. гистерэктомия являлась приоритетным методом лечения врастания плаценты. Накопленный опыт по ведению и родоразрешению беременных с данной патологией позволил оптимизировать оперативную тактику, основной задачей которой является выполнение метропластики и сохранение фертильности [8, 9]. Обеспечение адекватного гемостаза является основным и главным условием выполнения органосохраняющей операции. В настоящее время существуют различные методы, направленные на профилактику и остановку кровотечения (комплексный компрессионный гемостаз, временная окклюзия, перевязка, эмболизация или баллонирование сосудов, крово­снабжающих матку) [10–12]. Выбор оптимального метода остановки кровотечения основывается на клинических и технических возможностях лечебного учреждения.

Несмотря на принятые в 2022 г. клинические рекомендации «Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)»1, в которых четко прописаны сроки родоразрешения, вид лапаротомии, объем и способ выполнения оперативного вмешательства, до настоящего времени в Российской Федерации (РФ), как и во всем мире, все еще остается много спорных и нерешенных вопросов, которые требуют постоянного изучения, применения на практике и, при необходимости, пересмотра ряда вопросов.

Цель исследования: определить особенности хирургических подходов, эффективность различных методов остановки и профилактики кровотечения при врастании плаценты в РФ.

Материалы и методы

В ходе работы был проведен ретроспективный анализ особенностей хирургических подходов, методов остановки и профилактики кровотечения при врастании плаценты в РФ. Для этого были разосланы информационные письма главным внештатным специалистам по акушерству и гинекологии в 85 субъектов РФ. Информация была предоставлена из 33 субъектов РФ, а также ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» и госпиталей ГК «Мать и дитя». В исследование были включены 2297 беременных с врастанием плаценты, обследованных и родоразрешенных в стационарах третьего уровня за последние 6 лет. Количество пациенток варьировало от 5 до 500 в различных субъектах (рис. 1). Наибольшее количество случаев было в НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова (n=500), госпиталях ГК «Мать и дитя» (n=250), Видновском ПЦ (n=240), Краснодарском крае (n=197), Кабардино-Балкарской Республике (n=175), Омской области (n=147) и Красноярском крае (n=100).

Результаты и обсуждение

За период наблюдения 2017–2023 гг. в 33 субъектах РФ мультидисциплинарной командой врачей были прооперированы 2297 пациенток по поводу аномальной инвазии плаценты. Cредний возраст в исследуемой группе составлял 34 (4,5) года (23–46 лет). В среднем данная беременность являлась четвертой (3–5) по счету. У пациенток в анамнезе было от 2 до 6 операций кесарева сечения (3 (3–5)), и у 191/2297 (8,3%) исследуемых в анамнезе не было ни одного кесарева сечения. Ни у одной пациентки, вошедшей в исследование, не было врастания и/или предлежания плаценты в анамнезе. У каждой третьей беременной в анамнезе были самопроизвольные физиологические роды (0 (0–1)), у каждой второй – искусственное прерывание беременности (0 (0–1)) и ранний выкидыш (0 (0–1)). Выскабливание стенок полости матки в анамнезе было у 921/2297 (40,1%) исследуемых пациенток (1 (0–1)); показаниями к операции являлись остатки плодного яйца, плацентарной ткани, лохиометра (табл. 1).

У 212/2297 (9,2%) пациенток гинекологический анамнез был отягощен хроническим эндометритом на фоне внутриматочных инвазивных процедур (кюретаж стенок матки), у 178/2297 (7,7%) – миомами матки больших размеров, у 122/2297 (5,3%) – эндометриозом, у 35/2297 (1,5%) – врожденными пороками матки (двурогая матка). В 191/2297 (8,3%) случае у пациенток с отягощенным гинекологическим анамнезом (наличие внутриматочных инвазивных манипуляций в анамнезе, хронический эндометрит) было диагностировано истинное врастание плаценты без рубца на матке после кесарева сечения.

Данная беременность у всех исследуемых пациенток наступила спонтанно; с ранних сроков беременности диагностировалось предлежание плаценты. Первичная диагностика врастания плаценты в рубец на матке по данным ультразвукового исследования (УЗИ) происходила ...

Сухих Г.Т., Шмаков Р.Г., Курцер М.А., Баринов С.В., Чупрынин В.Д., Михеева А.А., Амирасланов Э.Ю., Григорьян А.М., Коноплев Б.А., Кутакова Ю.Ю., Карапетян Т.Э., Васильченко О.Н., Забелина Т.М., Серова О.Ф., Пырегов А.В., Куликов И.А., Белоусова Т.Н., Плахотина Е.Н., Пенжоян Г.А., Макухина Т.Б., Андреева М.Д., Шаповалова О.А., Каменских Г.В., Лобач С.В., Позднякова Т.И., Савельева И.В., Бухарова Е.А., Носова Н.В., Цхай В.Б., Распопин Ю.С., Гарбер Ю.Г., Веккер И.Р., Журлова О.Н., Нечаева М.В., Белоконева Т.С., Протопопова Н.В., Дудакова В.Н., Новичков Д.А., Хворостухина Н.Ф., Владимирова Н.Ю., Федорова К.В., Ринчиндоржиева М.П., Тудупова Б.Б., Панова Т.В., Гусева О.И., Мануйленко О.В., Брум О.Ю., Дорфман О.В., Веровская Т.А., Бабаева Л.К., Рымашевский А.Н., Хвалина Т.В., Дмитриева С.Л., Горев С.Н., Малышкина А.И., Песикин О.Н., Зубенко В.Б., Лобач Н.В., Брюхачева Т.В., Караваева А.А., Беженарь В.Ф., Аракелян Б.В., Ральникова А.Ю., Курлеева Т.Ю., Вологодская Е.В., Дикарёва Л.В., Малышева И.П., Идам-Сюрюн А.М., Шакурова Е.Ю., Семёнов Ю.А., Шерстобитов А.В., Фортыгин А.Я., Зюзин Е.С., Кашлевская Н.Л., Шамина М.С., Густоварова Т.А., Хаванский В.А., Щегольков М.Е., Кулакова С.А., Клишина В.В.