Хориоамнионит: диагностика и роль в развитии осложнений беременности и плода

Представлен анализ литературы о диагностике хориоамнионита и его роли в развитии осложнений беременности и плода. Отмечено, что в настоящее время существует несколько терминов, обозначающих воспаление амниотической полости и плодных оболочек: клинический хориоамнионит, гистологический (субклинический) хориоамнионит и «тройное I» (Triple I) [Infection – инфекция, Inflammation – воспаление, Infection and Inflammation – инфекция и воспаление], а также приведены критерии их диагностики. Данные литературы указывают, что клинико-лабораторные проявления заболевания не всегда сопровождаются морфологическим выявлением воспалительной нейтрофильной инфильтрации тканей и положительными микробиологическими исследованиями. Подчеркнуто, что инфекция околоплодных вод, включая хориоамнионит, является либо инициирующим событием, либо общим конечным путем, приводящим к родам более чем у трети таких пациенток. При этом частота выявления хориоамнионита обратно пропорциональна сроку беременности. Хориоамнионит ассоциируется с повышенным риском развития у матери различных инфекционных осложнений, включая бактериемию, эндометрит, септическую тромбоэмболию, образование абсцессов малого таза и сепсис, атонию матки и послеродовые кровотечения. Неблагоприятные неонатальные исходы включают синдром воспалительного ответа плода, неонатальный сепсис, бронхолегочную дисплазию, внутрижелудочковое кровоизлияние, перивентрикулярную лейкомаляцию, церебральный паралич, некротизирующий энтероколит.         
Заключение: Хориоамнионит остается основной причиной преждевременных родов, а также материнской и неонатальной заболеваемости. Имеющиеся современные сведения о звеньях патогенеза хориоамнионита должны стать основой разработки методов его профилактики, диагностики и лечения, а также ведения беременности и родов. 

Вклад авторов: Щеголев А.И. – анализ данных литературы, написание текста; Туманова У.Н. – поиск и анализ данных литературы, написание текста; Серов В.Н. – анализ данных литературы, редактирование текста.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Щеголев А.И., Туманова У.Н., Серов В.Н. Хориоамнионит: диагностика и роль в развитии осложнений беременности и плода.
Акушерство и гинекология. 2024; 2: 5-14
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.10

Термин «хориоамнионит», согласно Энцикло­педическому словарю медицинских терминов [1], означает «совместное воспаление хориона и амниона, являющихся структурными компонентами плодных оболочек». По данным литературы [2], хориоамнионит отражает наличие внутриамниотической инфекции или синдрома инфицирования околоплодных вод. Однако выявление морфологических признаков воспалительной клеточной инфильтрации, то есть острого хориоамнионита, может наблюдаться и при отсутствии клинических симптомов и отрицательных результатах микробиологического исследования [3].

Цель работы: анализ данных литературы о критериях диагностики хориоамнионита и его роли в развитии осложнений матери и плода.

Отсутствие прямой взаимосвязи между результатами морфологического исследования плаценты и клиническими проявлениями заболевания [3] явилось причиной выделения различных определений и типов хориоамнионита. Так, в Международной классификации болезней указаны «Инфекция амниотической полости и плодных оболочек (амнионит, хориоамнионит, мембранит, плацентит)» (МКБ-10: О41.1) и «Поражения плода и новорожденного, обусловленные хориоамнионитом (амнионит, мембранит, плацентит» (МКБ-10: P02.7) [4]. В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [5] хориоамнионит указан среди перипартальных инфекций как «бактериальная инфекция половых путей или окружающих их тканей, возникающая в любое время между началом разрыва плодных оболочек или родами и 42-м днем после родов, при которой присутствуют два или более из следующих симптомов: тазовая боль, лихорадка, аномальные выделения из влагалища, аномальный запах/зловонные выделения с неприятным запахом или задержка инволюции матки». В рекомендациях Американского колледжа акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) хориоамнионит определен как инфекция с последующим воспалением любой комбинации околоплодных вод, плаценты, плода, плодных оболочек или децидуальной оболочки [6]. В отечественных клинических рекомендациях по акушерству хориоамнионит обозначается как инфекционное воспаление плодных оболочек, амниотической жидкости, децидуальной ткани и плода, вызванное полимикробными ассоциациями [7].

Патогенез

В основе подобных различий определений лежат в первую очередь знания о звеньях патогенеза воспаления структур плаценты, включая хориоамнионит.

Действительно, развитие хориоамнионита обусловлено в первую очередь попаданием инфекционных агентов в хориоамнион и/или пуповину [8]. Наиболее частым путем является ретроградное или восходящее инфицирование из нижних отделов половых путей, через шейку матки из влагалища. Гематогенное (трансплацентарное) проникновение отмечается гораздо реже, и еще реже встречаются случаи ятрогенного инфицирования как осложнения амниоцентеза или взятия образцов ткани ворсин хориона. Кроме того, были описаны наблюдения антеградного попадания инфекционных возбудителей из брюшной полости через маточные трубы [9].

При этом в большинстве (более чем в 65%) случаев в околоплодных водах определяется полимикробная флора, представленная двумя или более микроорганизмами. Наиболее часто выявляются Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis: по данным [10] – до 47% и 30% наблюдений соответственно. К другим частым агентам при хориоамнионите относятся анаэробы (Gardnerella vaginalis и bacteroides), аэробы (стрептококки группы В и грамотрицательные, такие как кишечная палочка и энтерококки) [10]. Считается, что отдельные микроорганизмы, в частности Ureaplasma urealyticum, снижают способность защитных механизмов женского репродуктивного тракта предотвращать распространение бактерий инфекции во время беременности. По мнению Conti N. et al. [11], в ряде случаев хориоамнионита, где не были установлены инфекционные агенты, речь, скорее всего, шла о вирусном поражении.

Следует отметить, что, по данным Lee Y.H. et al. [12], примерно в 30–50% наблюдений хориоамнионита, установленного при морфологическом исследовании плаценты, были зарегистрированы отрицательные результаты бактериологического исследования материала. Такие неинфекционные хориоамниониты чаще встречались при доношенных сроках беременности. Так, среди 195 родильниц на доношенных сроках c низким риском развития хориоамнионита последний был диагностирован в 34% наблюдений (у 128) при морфологическом изучении плаценты, а признаки инфицирования при микробиологическом исследовании и полимеразно-цепной реакции – только в 4% (у 8) [13].

При этом звенья патогенеза неинфекционных форм хориоамнионита частично совпадают с классическим инфекционным поражением. Действи­тельно, хориоамнионит может возникать в ответ как на микробную инвазию, так и на другие патологические процессы [14]. Известно, что децидуальный слой формирует самый внешний слой плодных оболочек и состоит в основном из децидуальных стромальных клеток. Именно последние одними из первых реагируют на инфекционные агенты и поэтому считаются ключевыми в запуске звеньев патогенеза хориоамнионита. В основе раннего ре...

Щеголев А.И., Туманова У.Н., Серов В.Н.