Хроническая болезнь почек: диагностика, ведение и терапия ассоциированной анемии

Аннотация. В многочисленных международных исследованиях установлено, что хроническая болезнь почек (ХБП) столь же широко распространена, как и наиболее социально значимые сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, ожирение. Она вносит существенный вклад в снижение качества жизни больных, повышение риска госпитализаций, сердечно-сосудистой и общей смертности. Статья рассматривает проблематику ХБП, затрагивает вопросы ее диагностики и лечения с особым акцентом на терапию анемии, ассоциированной с этой нефропатологией.

ВВЕДЕНИЕ

Под хронической болезнью почек (ХБП) понимают персистирующее в течение 3 мес или более поражение органа вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящим к его дисфункции [1, 2].

Фиброз – необратимое состояние, возникающее в ответ на различные по своей этиологии повреждающие воздействия. Именно его выраженность и скорость прогрессирования определяют степень нарушения почечной функции. Временной критерий в 3 мес выбран для ХБП потому, что в эти сроки острые варианты развития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением или приводят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса. Под маркерами повреждения почек понимают любые выявляемые при клинико-лабораторном обследовании изменения, отражающие наличие патологического процесса в почечной ткани. Таким образом, если в процессе клинического обследования повторно, на протяжении 3 мес, обнаруживаются маркеры повреждения почек, то постановка диагноза ХБП правомочна и необходима [1–3].

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В многочисленных международных исследованиях установлено, что ХБП распространена так же широко, как и наиболее социально значимые сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет (СД), ожирение [2–6]. В общей популяции признаки повреждения почек и/или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) выявляются у каждого десятого представителя и встречаются в среднем у 13,4% населения как индустриально развитых, так и развивающихся стран [2, 7]. Весьма значительно и количество смертей, ассоциированных с ХБП. Кроме того, во всех странах возрастает число пациентов с терминальной почечной недостаточностью, а следовательно, и потребность в диализных койках и трансплантации почек. Считается, что ХБП в скором времени может занять 5-е место в рейтинге причин смерти населения земного шара [3]. До заместительной почечной терапии (ЗПТ) доживает лишь 1 из 30 больных ХБП, остальные умирают от сердечно-сосудистых заболеваний [7].

Для России проблема ХБП не менее актуальна. По данным эпидемиологических исследований, ее симптомы наблюдаются у 36% населения в возрасте старше 60 лет, а у лиц трудоспособного возраста нарушение почечной функции имеет место в 16% случаев [3]. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями частота выявления ХБП увеличивается до 26%. В наблюдательной программе ХРОНОГРАФ (2016) было установлено, что 48% лиц со значительно сниженной СКФ и 96% с незначительным снижением этого показателя не знают о том, что у них есть ХБП [8]. По информации Регистра Российского диализного общества (2016), ЗПТ в нашей стране получали около 35 000 человек, а ежегодный прирост таких пациентов составляет 10,8% [7].

В свою очередь, согласно данным главного специалиста Департамента здравоохранения Москвы по нефрологии О.М. Котенко (2019), 10% жителей Москвы имеют факторы риска развития ХБП, при этом большая часть пациентов с этим заболеванием лечится у терапевтов, эндокринологов, кардиологов. Принципиально то, что ХБП можно предупредить и лечить. Все вышеприведенные данные подтверждают важность и актуальность профилактики, раннего выявления и рационального ведения пациентов с ХБП.

ФАКТОРЫ РИСКА, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Быстрый рост в популяции количества больных со сниженной функцией почек – не узкоспециальная, а общемедицинская междисциплинарная проблема, имеющая серьезные социально-экономические последствия. ХБП – это наднозологическое, групповое понятие, объединяющее чрезвычайно разнородные и разнообразные первичные и чаще вторичные (проявления и осложнения других заболеваний) поражения почек. При этом имеет место единство основных патогенетических механизмов, общих факторов риска развития и прогрессирования заболевания и, следовательно, общих методов первичной, вторичной профилактики и лечения [2, 9].

В концепции ХБП важное значение придается определению факторов риска развития и прогрессирования хронического патологического процесса в почечной ткани. Только при учете этих факторов, оценке их значимости и модифицируемости можно эффективно осуществлять меры первичной и вторичной профилактики хронических заболеваний почек [6, 8, 9].

Многие факторы, ассоциирующиеся с развитием дисфункции почек, одновременно являются и «традиционными» сердечно-сосудистыми факторами риска: среди них артериальная гипертензия (АГ), СД, дислипидемия, ожирение, метаболический синдром, табакокурение (табл. 1) [2, 9–13].

Существует несколько основных механизмов патогенеза ХБП.

1. Функционально-адаптивные механизмы:

• гиперперфузия и гиперфильтрация в клубочках;
• внутриклубочковая гипертензия;
• гипоперфузия почек;
• гипоксия интерстиция;
• нарушения почечного транспорта белка (протеинурия);
...

А.Л. Верткин, Е.А. Прохорович, Г.Ю. Кнорринг