Хроническая болезнь почек и фибрилляция предсердий

Представлены взаимосвязи различных признаков хронической болезни почек и фибрилляции предсердий, рассмотренные с точки зрения кардиоренального синдрома и оптимизации терапевтических стратегий.

Представления о кардиоренальном синдроме, ставшие сегодня общепринятыми в связи с публикацией рекомендаций комитетов экспертов [1], постоянно расширяются, но сегодня уже в целом не вызывает сомнения, что развитие и прогрессирование почечного поражения независимо от его этиологии всегда сопровождаются существенным ухудшением сердечнососудистого прогноза. Более того, неблагоприятный прогноз пациентов, имеющих хроническую болезнь почек (ХБП), их преждевременную инвалидизацию и высокую смертность, во многом определяют именно “большие” сердечно-сосудистые осложнения – острый инфаркт миокарда, мозговой инсульт и хроническая сердечная недостаточность. Среди этих осложнений заметно реже упоминают фибрилляцию предсердий, хотя она также оказывает отрицательное влияние на долгосрочный прогноз пациентов с различными стадиями ХБП, обусловливает заметное увеличение частоты и продолжительности их госпитализаций, потребность в которых нередко остро возникает (например, пароксизм фибрилляции предсердий во время очередного сеанса программного гемодиализа), а также определяет неизбежное увеличение назначаемых лекарственных препаратов, прежде всего за счет противоаритмических, безопасность и режим дозирования которых при стойком снижении фильтрационной функции почек далеко не всегда бывают детально уточненными. В связи с этим обсуждение взаимосвязей, существующих между ХБП и фибрилляцией предсердий, представляет особый интерес с позиции более глубокого понимания подходов к ведению соответствующих категорий больных и оптимизации стратегии управления у них риском этого и других вариантов нарушений сердечного ритма.

Заметное увеличение вероятности развития фибрилляции предсердий у пациентов, страдающих ХБП различных стадий, обосновывается результатами эпидемиологических исследований. Так, проспективное обсервационное когортное исследование Niigata [2], включившее 235 518 жителей Японии, добровольно принявших участие в скрининговой программе, направленной на оценку состояния их здоровья, продемонстрировало, что в течение в среднем 5,9 ± 2,4 года наблюдения у 2947 (1,3 %) из них развилась фибрилляция предсердий, одними из наиболее мощных детерминант которой оказалась исходная величина креатининемии и расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ); данная взаимосвязь сохраняла свою силу в группах, в которых осуществлялось воздействие на основные факторы риска – артериальную гипертензию и сахарный диабет. Вероятность возникновения фибрилляции предсердий возрастала на 32 % при III (СКФ – 30–59 мл/мин/1,73 м²) и на 57 % при IV–V (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²) cтадиях ХБП. За указанный период наблюдения у 7791 (3,3 %) СКФ снизилась до величин, соответствующих III и последующим стадиям ХБП, у 4,9 % было констатировано появление протеинурии. В свою очередь наличие фибрилляции предсердий оказалось ассоциированным с увеличением вероятности снижения СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м²в 1,77 раза и появления протеинурии в 2,2 раза. Таким образом, ориентируясь на результаты исследования Niigata, можно говорить о том, что, с одной стороны, наличие у больного признаков ХБП сопряжено с увеличением риска возникновения фибрилляции предсердий, с другой – ее наличие также предрасполагает к развитию и прогрессированию ХБП.

В исследование CRIC [3] были включены 3267 взрослых пациентов с ХБП, средняя СКФ у них составила 43,6 ± 13,0 мл/мин/1,73 м². Фибрилляция предсердий наблюдалась у 18 % включенных в исследование, в т. ч. у 25 % представителей группы в возрасте ≥ 70 лет. Как видно, частота фибрилляции предсердий при ХБП оказалась очень высокой; шанс ее развития возрастал по мере увеличения возраста, а также у женщин, курильщиков, страдающих хронической сердечной недостаточностью и/или другими заболеваниями сердечнососудистой системы. Многие из играющих роль в общей популяции факторов риска ХБП (артериальная гипертензия, сахарный диабет, величина индекса массы тела, физическая активность, употребление алкоголя, сывороточная концентрация С-реактивного белка, оцененная с помощью высокочувствительного метода), напротив, не оказывали существенного влияния на вероятность развития фибрилляции предсердий.

T. Horio et al. (2010) [4] оценили вклад ХБП, определенной как сниженная (< 60 мл/мин/1,73 м²) СКФ и/или протеинурия (1+ и более по качественному тесту), в формирование предрасположенности к фибрилляции предсердий у 1118 больных артериальной гипертензией (средний возраст – 63 года), не имевших исходно пароксизмальной фибрилляции предсердий, хронической сердечной недостаточности, поражения клапанов сердца и не переносивших острый инфаркт миокарда. В течение периода наблюдения, составившего в среднем 4,5 года, фибрилляция предсердий ежегодно развивалась у 1,1 % обследованных. Вероятность возникновения фибрилляции предсердий у пациентов, имевших ХБП, возросла в 2,18 раза (р = 0,009), достигнув максимума на ее IV–V стадиях. Cила данной взаимосвязи не зависела от наличия гипертрофии левого желудочка и расширения левого предсердия. Результаты данного исс...>

В.В. Фомин, Г.Г. Киякбаев