Хроническая болезнь почек и гиперпаратиреоз: первичный и/или вторичный? (клиническое наблюдение)

Клиническое наблюдение демонстрирует трудность определения причинно-следственной связи между почечной патологией и аденомой околощитовидной железы, а также сложность проведения дифференциальной диагностики между первичным и вторичным гиперпаратиреозом на этапе хронической почечной недостаточности.

Между хронической болезнью почек (ХБП) и гиперпаратиреозом (ГПТ) существует тесная связь. ГПТ – это патология околощитовидных желез (ОЩЖ), характеризующаяся избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ). Различают первичный и вторичный ГПТ.

Первичный ГПТ (солитарная паратирома, множественные паратиромы, гиперплазия одной или нескольких желез и реже – аденокарцинома ОЩЖ) имеет гендерную направленность: женщины старшей возрастной группы и частота в общей популяции 1–2%. Почки являются одним из основных органов-мишеней при первичном ГПТ. На уровне почек ПТГ стимулирует реабсорбцию кальция в дистальных канальцах, оказывает фосфатурический эффект и увеличивает продукцию кальцитриола [1]. Усвоение диетарного кальция в кишечнике, стимулированное кальцитриолом, и усиленная мобилизация кальция из костей под влиянием ПТГ обусловливают гиперкальциемию, приводящую к повышенному содержанию кальция в моче, несмотря на увеличение его реабсорбции.

Патология почек при первичном ГПТ встречается более чем в 60% наблюдений и обусловлена гиперкальциемией, гиперкальциурией и, по-видимому, непосредственно повышенным уровнем ПТГ. Варианты почечного поражения представлены мочекаменной болезнью, нефрокальцинозом, хроническим тубулоинтерстициальным нефритом, а также таким феноменом, как полиурия и полидипсия [2]. Полиурия чаще встречается при тяжелом течении первичного ГПТ, приводит к дегидратации организма, чрезмерной потере многих электролитов и опасна развитием острого почечного повреждения.

Генез полиурии сложен. Нарушение процесса концентрирования мочи может быть связано с формированием тубулоинтерстициального склероза/фиброза, что нашло подтверждение при гистологическом исследовании прижизненных почечных биоптатов у пациентов с тяжелой формой первичного ГПТ [3]. Доказанным является и факт участия в реализации полиурии кальций-чувствительных рецепторов, экспрессируемых во многих участках нефрона, в первую очередь в дистальном отделе петли Генле [4, 5]. Активация этих рецепторов в условиях патологической гиперкальциемии и нарастания кальция в первичной моче приводит к увеличению объема внутриканальцевой жидкости. Экспериментальные исследования продемонстрировали дозозависимый от ПТГ эффект повышения экспрессии гена кальций-чувствительных рецепторов и снижение экспрессии генов многих переносчиков натрия во всех отделах канальцевой системы, причем при гиперкальциемии, индуцированной передозировкой витамина D, подобные эффекты не регистрировались [6]. Установлено также, что гиперкальциемия способствует резистентности почек к действию вазопрессина, т.е. развитию нефрогенной формы несахарного диабета.

На сегодняшний день описаны отдельные случаи первичного ГПТ, приведшего к развитию ХБП, в т.ч. и собственное наблюдение [7–15].

Вторичный ГПТ (диффузная и/или диффузно-узловая гиперплазия ОЩЖ) – распространенное осложнение ХБП, встречается в среднем у трети–половины пациентов с ХБП 5-й ст., из них у 6–21% имеет тяжелое течение. Развитие вторичного ГПТ обусловлено сопутствующими ХБП гормонально-метаболическими нарушениями: гиперпродукцией фактора роста фибробластов-23, задержкой в организме фосфора, гипокальциемией, дефицитом активной формы витамина D и аномальным кальциемическим ответом кости на действие ПТГ [16].

В отдельных случаях достаточно сложно определить причинно-следственные связи между ГПТ и почечной патологией.

С этим зачастую связана поздняя диагностика первичного ГПТ – иногда уже на стадии почечной недостаточности.

В описанном нами клиническом наблюдении поэтапный анализ истории заболевания пациентки позволял обсудить первичный ГПТ, приведший к ХБП, в более ранние сроки, однако диагноз был поставлен в интраоперационном и подтвержден в постоперационном периодах уже на этапе диализной терапии [7]. Еще сложнее дифференцировать первичный и вторичный ГПТ на этапе почечной недостаточности.

О.Н. Ветчинникова, Т.А. Бритвин, С.Ю. Гулимова