Хроническая болезнь почек у женщин

Представлены особенности течения хронической болезни почек у женщин, подходы к ее профилактике и торможению прогрессирования.

Традиционно считается, что вероятность развития и темп прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) существенно выше у мужчин, тем более что у них зачастую заметно чаще встречаются и бывают более выраженными эпидемиологически значимые факторы риска альбуминурии и стойкого снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в т. ч. артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение, сахарный диабет типа 2 и курение [1]. Тем не менее сегодня можно с уверенностью утверждать, что распространенность ХБП у женщин, особенно определенных возрастных категорий, не столь значительно отличается от таковой у мужчин, более того, связана с действием тех же факторов риска. Так, объединенный анализ двух крупных эпидемиологических программ, реализуемых в США (KEEP и NHANES), показал, что распространенность ХБП в общей популяции составляет 15,3–26,8 %, во многом – за счет женщин, имеющих ее признаки (альбуминурия, стойкое снижение расчетной СКФ <60 мл/мин/1,73 м2) и составивших 68,3 % среди обследованных в проекте KEEP и 52 % среди обследованных в программе NHANES [2]. Ориентируясь на данные, полученные в эпидемиологических программах NHANES и KEEP [3, 4], ключевые факторы риска, например артериальная гипертензия и сахарный диабет типа 2, увеличивают вероятность альбуминурии и стойкого снижения СКФ практически в равной степени у мужчин и у женщин.

Результаты некоторых эпидемиологических исследований в последние годы указывают на то, что по крайней мере в некоторых популяциях распространенность ХБП у женщин может быть выше, чем у мужчин. В проводимом в Греции исследовании ATTICA [5] были оценены взаимосвязи между показателями, характеризующими фильтрационную функцию почек, и сердечно-сосудистыми факторами риска. В исследовании ATTICA было осуществлено 5-летнее наблюдение за 2101 мужчиной и женщиной, исходно не страдавшими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Фильтрационную функцию почек оценивали на основании величины СКФ, рассчитанной по формуле Cockcroft–Gault и/или по клиренсу эндогенного креатинина. Оказалось, что частота ХБП III и последующих стадий (клиренс эндогенного креатинина менее 60 мл/мин) составляла 7,7 % у женщин и только 2,8 % у мужчин. У лиц, имевших стойкое снижение клиренса эндогенного креатинина менее 60 мл/мин, отмечено увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний в 3,21 раза: очевидно, что нарастание этого риска происходило во многом именно за счет женщин.

Курение сегодня может с уверенностью претендовать на роль одного из наиболее значимых в общей популяции факторов риска ХБП [6]. Популяционный регистр NHАNES III показал, что у курящих вероятность наличия стойкой альбуминунурии в 1,85 раза выше по сравнению с некурящими, максимальной она была у злостных курильщиков (≥ 40 пачко-лет). У пассивных курильщиков вероятность появления альбуминурии в 1,41 раза превышала таковую у курящих [7]. Систематизированный обзор C. Jones-Burton et al. (2007) [8], включивший данные 17 исследований, показал, что у курильщиков достоверно возрастает риск ХБП, особенно при курении более 20 сигарет в сутки (увеличение относительного риска в 2,3 раза) и стаже курения > 40 лет (увеличение вероятности в 1,45 раза). Механизмы, объясняющие вклад курения в формирование предрасположенности к ХБП, хорошо известны [6]. Продуцируемые в избытке у курильщиков перекиси и свободные радикалы кислорода индуцируют дисфункцию гломерулярного эндотелия с продукцией медиаторов вазоконстрикции, тромбогенеза и одновременным угнетением системы эндотелиальная NO-синтаза–NO-основной, реализующей процесс эндотелий-зависимой вазодилатации. При этом наблюдаются существенные расстройства внутрипочечной гемодинамики, приводящие в т. ч. к стойкой гипоперфузии почечных канальцев с нарушениями их функции, обусловливающими задержку натрия и формирование или усугубление натрий-объем-зависимой артериальной гипертензии. У курильщиков также возрастают продукция вазопрессина и чувствительность к нему клеток собирательных трубочек, следствием которой является снижение клиренса осмотически свободной воды. Общепризнанно, что альбуминурия у курильщиков возникает раньше и нарастает быстрее, а впоследствии у них значительно чаще формируется терминальная почечная недостаточность. Кроме того, длительный стаж курения предрасполагает к развитию гемодинамически значимого атеросклеротического поражения магистральных почечных артерий.

Курение, традиционно считавшееся мужским фактором риска, сегодня широко распространено в большинстве стран и у женщин, и, таким образом, у них также может обусловливать увеличение вероятности и темпа развития ХБП. Так, в США максимальная распространенность курения среди женщин, составившая 34,7 %, была зарегистрирована в штате Кентукки. Чаще всего (68,4 % случаев) предпринимали попытки отказаться от курения представительницы возрастной группы от 18 до 24 лет, условно относимые к детородному возрасту, но именно у них реже всего (23,6 %) эти попытки оказывались успешными [9].

В целом курение остается одним из ведущих факторов риска преждевременной смерти у женщин, в т. ч. страдающих болезнью почек: по данным крупного обсервационного исследования Nurses Health Study [10], включившего 104 519 женщин, судьба которых была прослежена с 1980 по 2004 г., 64 % смертей у курильщиц и 28 % смертей у куривших ранее напрямую связаны с курением. Тем не менее ухудшение долгосрочного прогноза у курящих женщин, имеющих ХБП, зачастую бывает обусловлено не только более быстрым ее прогрессированием. Среди причин смерти женщин-курильщиц существенное место занимают злокачественные опухоли. В связи с этим опасность ХБП, особенно ее поздних стадий, во многом усугубляется увеличением риска некоторых злокачественных новообразований, в частности рака молочн...

60>

Н.А. Мухин