Хроническая болезнь почек у пожилых: особенности диагностики и ведения

Обсуждаются эпидемиология, причины, факторы риска, особенности течения и исходы хронической болезни почек у пожилых. Представлены подходы к ведению хронической болезни почек у пожилых, в т.ч. обоснование выбора метода заместительной почечной терапии и принципы консервативного ведения.

Хроническая болезнь почек (ХБП), в т.ч. те ее стадии, которые характеризуются стойким снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и, следовательно, ассоциированы с наибольшим ухудшением долгосрочного прогноза, все чаще встречаются в общей популяции именно среди пожилых.

В пользу того, что ХБП встречается особенно часто именно среди лиц старших возрастных групп, четко свидетельствуют результаты масштабных эпидемиологических исследований [1, 2]. Именно поэтому взаимосвязь ХБП со старением населения стала основной темой Всемирного дня почки-2014 [3].

Драматический рост частоты ХБП среди представителей старших возрастных групп связывают в первую очередь с распространением общепопуляционных факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение) [4]. Результаты объединенного анализа крупных популяционных программ NHANES и KEEP, суммарно включившего 32 555 обследованных, а также 5%-ной выборки страховой базы данных Medicaid (1 236 946 случаев) [5] показали, что распространенность стойкого снижения расчетной СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 и/или альбуминурии особенно существенно возрастает у лиц в возрасте 80 лет и старше и по мере увеличения числа коморбидных состояний. В свою очередь число коморбидных состояний возрастает по мере снижения расчетной СКФ, и данная взаимосвязь оказалась особенно заметной именно у пожилых.

Прогностическая опасность ХБП для пожилых во многом дополняется тем, что диагностика ее нередко оказывается не вполне точной, особенно когда в качестве ориентира выбирают только один лабораторный показатель, характеризующий состояние почек. M. Heras et al. (2012) [6] при 5-летнем наблюдении за пожилыми (средний возраст – 83 года) продемонстрировали, что при исходной креатининемии > 1,1 мг/дл смертность оказывалась достоверно выше, чем у лиц с уровнем сывороточного креатинина < 1,1 мг/дл (66,7 против 34,2 %, р = 0,004). Смертность, оцененная в зависимости от величины клиренса эндогенного креатинина, напротив, достоверно не различалась в группах, дифференцированных по исходному уровню креатининемии, также отсутствовала и разница в темпе прогрессирования ХБП, оцененном по достигнутым к концу 5 лет наблюдения величинам креатининемии, концентрации мочевины, а также СКФ, рассчитанной по формуле MDRD. Результаты настоящего исследования, таким образом, не позволяют подвергать сомнению тот факт, что наличие ХБП значительно ухудшает прогноз пожилых пациентов, однако демонстрирует, что, ориентируясь только на креатининемию, диагностировать и предсказывать ее течение может оказаться не вполне корректным. Безусловно, оптимальные методы оценки СКФ у пожилых нуждаются в дальнейшем уточнении и стандартизации; в качестве одного из наиболее перспективных называют расчет данного показателя по формуле CKD-EPI, исходя из результатов определения сывороточного уровня креатинина и цистатина С [7].

Необходимо иметь в виду, что при прочих равных именно у пожилых пациентов с ХБП осложнения практически любых заболеваний будут максимально выраженными и течение их будет неблагоприятным. Так, в частности, установлено, что у пожилых больных сахарным диабетом 2 типа как альбуминурия, так и снижение расчетной СКФ являются независимыми предикторами дисфункции лобной доли головного мозга [8]. Пожилые пациенты с ХБП отличаются наихудшим контролем АД: по мере увеличения возраста у них возрастает частота неконтролируемой изолированной систолической артериальной гипертензии, считающейся одной из самых прогностических неблагоприятных форм артериальной гипертензии. Детерминантами неконтролируемой артериальной гипертензии для этой категории пациентов служат также ХБП 4–5-й стадий, ожирение и сахарный диабет 2 типа [9].

Следует отметить, что заболевания почек, обусловливающие стойкое снижение СКФ у лиц пожилого возраста, несколько отличаются от играющих ведущую роль в формировании хронической почечной недостаточности у более молодых пациентов. Кроме того, течение и исходы ХБП, а также факторы, их определяющие, у пожилых характеризуются определенными особенностями, как правило, при прочих равных условиях обусловливающих заметное ухудшение прогноза, в т.ч. почечного.

Нозологические особенности ХБП у пожилых продолжают активно изучаться. Иммуновоспалительное повреждение почечных клубочков, клинически проявляющееся развитием острого или хронического гломерулонефрита, у пожилых и стариков традиционно считают казуистически редким. Вместе с тем И.А. Борисов и соавт. (1995), обследовав 57 больных хроническим гломерулонефритом старше 60 лет, констатировали начало его в пожилом возрасте у 27 (47,4 %) из них. У 14 пациентов поражение почек было изолированным, у 13 – протекало в рамках системных заболеваний [10].

В клинической оценке гломерулярного поражения, дебютировавшего у пожилого пациента, всегда следует иметь в виду возможность их паранеопластического происхождения; установление его становится особо актуальной задачей в случае развития мембранозной нефропатии, составляющей, по данным R.A. Preston et al. (1990), почти треть случаев хронического гломерулонефрита у представителей данной возрастной группы [11]. В регистре биопсий почки Чехии наиболее частой (16,8 % пациентов) также оказалась мембранозная нефропатия [12], таким образом превосходящая диабетическую нефропатию и амилоидоз по вкладу в структуру причин нефротического синдрома у пожилых [13, 14].

В целом мембранозная нефропатия представляет собой один из самых частых вариантов паранеопластического поражения почек, хотя получение убедительных доказательств наличия у пациента злокачественной опухоли бывает зачастую очень трудным в связи с невозможностью разработки четкой и вместе с тем достаточно подробной программы обследования. Результаты одного из этапов крупного исследования GN-PROGRESS [15], включившего 240 пациентов с мембранозной нефропатией (у 24 из них наличие неопластического очага было установлено к моменту биопсии почки или в течение первого года после ее выполнения), свидетельствуют о том, что эта форма хронического гломерулонефрита ассоциирована с ростом частоты выявления злокачественных опухолей в 9,8 раза у страдающих ею мужчин и в 12,3 – у женщин по сравнению с общей популяцией. Была также установлена достоверно большая интенсивность инфильтрации почечного клубочка воспалительными клетками при паранеопластической мембранозной нефропатии в сопоставлении с первичной. Наличие 8 и более воспалительных клеток в почечном клубочке убедительно указывает на связь мембранозной нефропатии со злокачественной опухолью: чувствительность данного теста составила 92 %, специфичность – 75 %. Больным паранеопластической мембранозной нефропатией добиться снижения экскреции белков с мочой удавалось только после достижения ремиссии неопластического процесса. В качестве одной из возможных особенностей паранеопластической мембранозной нефропатии рассматривают также отложение преимущественно IgG1 и IgG2 в почечных клубочках.

Формирование паранеопластического гломерулонефрита связывают с воздействием на структуры почечного клубочка медиаторов (антитела, провоспалительные и профиброгенные цитокины), продуцируемых самой опухолевой тканью или иммунокомпетентными клетками в ответ на ее рост [16, 17]. При этом собственно клеток опухоли в почечной ткани, как правило, не находят.

Большинство форм первичного гломерулонефрита встречается у пожилых сравнительно редко. Назначение иммуносупрессивной терапии пожилым паци...

>>

В.В. Фомин, Ю.С. Милованов, Л.Ю. Милованова, С.В. Моисеев, Н.А. Мухин