Хроническая болезнь почек в практике врачей первичного звена

Аннотация. Хроническая болезнь почек (ХБП) часто прогрессирует до терминальной стадии с полной потери функции этих органов, когда требуется диализ или трансплантация почки. При этом смертность больных ХБП, в первую очередь от сердечно-сосудистых причин, быстро увеличивается по мере снижения скорости клубочковой фильтрации и увеличения экскреции белка (альбумина) с мочой. Прогрессирование заболевания может быть замедлено применением комплекса мер ренопротективной терапии, включающих изменение образа жизни, диету, применение особых классов лекарственных препаратов. В лекции представлен процесс принятия врачебных решений в лечении ХБП с акцентом на аспектах, имеющих отношение к врачам первичного звена здравоохранения.

ВВЕДЕНИЕ

Концепция «хронической болезни почек» (ХБП), аналогичная ИБС, ХСН, ХОБЛ, окончательно оформилась в 2002 г., в первую очередь, для эпидемиологических целей скрининга, стратификации прогноза, выявления факторов риска, а также введения единой терминологии, критериев исхода заболевания, что позволило проводить сопоставимые клинические исследования, разрабатывать международные и национальные клинические рекомендации для отдельных, различающихся по тяжести и прогнозу групп больных с патологией почек. ХБП является распространенным заболеванием (10–15% населения Земли). Причин ХБП много, однако сахарный диабет (СД) и артериальная гипертензия (АГ) являются основными у двух третьих популяции больных ХБП.

Хроническая болезнь почек (ХБП) определяется как нарушение структуры и/или функции почек, которое сохраняется более 3 мес. Для постановки диагноза (скрининга) ХБП требуется учитывать два параметра: скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и экскрецию альбумина с мочой. Функция почек оценивается через СКФ, которая рассчитывается с использованием креатинина сыворотки крови по формуле, разработанной Сотрудничеством по эпидемиологии хронической болезни почек (CKD- EPI). Вторым необходимым параметром для полной диагностики и стратификации ХБП служит экскреция альбумина с мочой. С этой целью альбумин и креатинин определяют в утренней порции мочи и представляют в виде соотношения ACR («альбумин-креатининовое соотношение»). Сбор суточной мочи при этом не требуется. Важно, что ACR может быть патологическим и указывать на диагноз ХБП даже при совершенно нормальной СКФ. Таким образом, врачам первичного звена крайне важно регулярно определять ACR и расчетную СКФ у больных главных групп риска (пациентов с диабетом, АГ, ожирением, атеросклеротической сердечно-сосудистой болезнью, лица пожилого возраста), чтобы как можно ранее выявить случаи ХБП и назначить ренопротективную терапию [1, 2].

Предложенная KDIGO классификация стратифицирует больных с диагностированной ХБП по причине заболевания (гломерулярные иммуновос­палительные, сосудисто-метаболические, тубуло-интерстициальные), по 6 категориям СКФ и 3 категориям альбуминурии (рис. 1). Для прогноза решающим фактором является уровень альбуминурии. Так, пациенты с СКФ >60 мл/мин/1,73 м2 без патологической экскреции альбумина имеют нормальный риск смертности, в то время как у больных с той же СКФ, но альбуминурией ≥3 мг/г он повышен более чем в 300 раз. Если СКФ падает ниже 60 мл/мин/1,73 м2, то риск смертности возрастает экспоненциально [2, 3].

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК ВРАЧАМИ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА И НАПРАВЛЕНИЕ ПОД НАБЛЮДЕНИЕ НЕФРОЛОГОМ

Руководящими принципами KDIGO 2012 г. для врачей первичного звена, которые наблюдают пациентов ХБП, не требующих лечения диализом, определены критерии направления к нефрологу:

1) снижение СКФ до ≤0 мл/мин/1,73 м2;

2) при ≤60 мл/мин/1,73 м2, если сопутствующая альбуминурия ≥ стадии А2;

3) присутствует неурологическая гематурия;

4) рефрактерная АГ;

5) быстро прогрессирующая ХБП. При этом быстрое прогрессирование заболевания определяется как снижение СКФ ≥5 мл/мин/1,73 м2 ежегодно [1, 2, 4].

Различные аспекты ведения пациентов с ХБП обобщены на рисунке 2.

Все больные с ХБП в случае необъяснимого ухудшения функции почек должны обследоваться для выявления его обратимых причин: помимо компенсации гиповолемии и исключения постренального компонента, важно вовремя начать специфическое лечение основной болезни (например, иммуносупрессию при аутоиммунном заболевании почек).

Предотвращение прогрессирования заболевания имеет важное значение для общего прогноза больных ХБП. С этой целью применяются медикаментозные и немедикаментозные методы. Именно в лекарственных подходах к терапии ХБП в последние годы наблюдаются важные новации [5].

Ингибирование прогрессирования заболевания ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II

Ингибиторы АПФ или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) являются антигипертензивными препаратами выбора для больных ХБП и рекомендуются в текущем руководстве KDIGO для всех пациентов с систолическим артериальным давлением (САД) >120 мм рт.ст. на стадиях ХБП G1–G4 и A2–A3, с сахарным диабетом или без него. Независимо от снижения артериального давления (АД) ингибиторы АПФ/БРА проявляют при ХБП нефропротекторный эффект в виде снижения протеинурии. Однако комбинация этих классов лекарственных средств для снижения протеинурии...

Е.М. Шилов, О.Н. Сигитова